< Retour

Actualités

image description Consensus européen pour la prise en charge de la DMLA néo-vasculaire.
La détection et la prise en charge précoce des néo-vaisseaux choroïdiens sont indispensables pour préserver au maximum la vision centrale et diminuer le risque de cécité afin de maintenir une qualité de vie satisfaisante. Cet article reprend l’avis d’experts européens sur les traitements disponibles et les essais en cours avec de nouvelles molécules.

Le minimum requis pour prendre une décision thérapeutique devant une DMLA symptomatique est la réalisation d’une angiographie à la fluorescéine, considérée comme le « gold standard ». L’OCT ou tomographie par cohérence optique est utile pour détecter les mouvements de fluides intra et péri-rétiniens. L’angiographie numérique apporte une aide quand le diagnostic est incertain notamment pour le dépistage des néo-vaisseaux occultes. Le pré-requis à tout traitement est l’évolutivité des lésions. Le traitement peut être débuté une semaine après l’angiographie.

L’évaluation des traitements est résumée dans le tableau ci-dessous. Le choix va dépendre du type de lésions et de leurs localisations.

En cas de néo-vascularisation choroïdale extra-fovéale classique, la photocoagulation au laser est le traitement de choix, une fois éliminée toute suspicion de néo-vaisseaux occultes par l’angiographie numérique. Devant une néo-vascularisation choroïdale juxta-fovéale classique, la photocoagulation au laser est aussi recommandée sauf si les lésions sont trop proches de la fovéa car il existe un risque d’extension. S’il y a une association à des néo-vaisseaux occultes ou présence de seuls néo-vaisseaux occultes, il est recommandé d’utiliser la photothérapie dynamique ou le pegaptanib sodium.

En cas de lésions sous-fovéales, s’il s’agit d’une néo-vascularisation choroïdale classique prédominante, la photothérapie dynamique et le pegaptanib sodium sont les monothérapies de choix qu’il y ait ou non des vaisseaux occultes. En cas de néo-vaisseaux choroïdiens classiques minimes (i.e., moins de 50 % de néo-vaisseaux), le pegaptanib sodium est recommandé. On peut choisir la photothérapie dynamique si les lésions sont de petite taille et évolutives. Actuellement des essais de phase III sont en cours avec le ranibizumab comme traitement additionnel en cas de lésions sous-fovéales quelles qu’elles soient.

Les effets secondaires de la photothérapie dynamique sont essentiellement systémiques avec une réaction au site d’injection et des douleurs d’intensité variable lors de l’intra-veineuse. Le pegaptanib sodium n’a aucun effet systémique. Les injections intra-vitréennes peuvent entraîner un décollement de rétine, une cataracte traumatique et un risque d’endophtalmie. Les effets de la photocoagulation au laser sont locaux avec risque de destruction de la rétine fovéale et de déchirure de la rétine. La photothérapie dynamique peut être responsable d’une baisse sévère de l’acuité visuelle 7 jours après l’injection, surtout s’il existait des néo-vaisseaux occultes, des lésions étendues et lorsque l’acuité visuelle initiale était bonne.

Le suivi repose sur l’évaluation de l’acuité visuelle et l’angiographie à la fluorescéine. Les patients doivent consulter en urgence en cas de baisse de l’acuité visuelle. En cas de photocoagulation au laser, un examen clinique et une angiographie doivent être fait à 2, 4, 8 et 12 semaines. Le but du laser est d’obtenir une cicatrice plate, atrophique sans extravasation en périphérie à l’angiographie. S’il existe des signes d’évolutivité, une nouvelle photocoagulation est réalisée. Les séances de photothérapie dynamique seront renouvelées tous les 3 mois tant qu’il persiste des fuites, des néo-vaisseaux, une baisse de l’acuité visuelle ou une extension à l’angiographie. Le pegaptanib sodium est renouvelé toutes les 6 semaines. La durée et l’arrêt du traitement ne sont pas encore déterminés.

On parle d’échec thérapeutique à la photocoagulation laser quand il y a persistance ou récurrence des néo-vaisseaux, à la photothérapie dynamique quand après 3 séances la baisse d’acuité visuelle se poursuit ou qu’il y a apparition de nouvelles hémorragies ou de nouveaux néo-vaisseaux et pour le pegaptanib sodium quand la baisse d’acuité visuelle continue. On stoppe le traitement quand l’objectif thérapeutique est atteint, si le bénéfice/risque n’est pas suffisant ou devant des effets secondaires. Il existe en théorie un effet synergique des différents produits du fait de leur mode d’action différent.

Ces nouveaux composés, en particulier ceux dotés de propriétés anti-angiogéniques, permettent un ralentissement de l’évolution des formes humides mais des études supplémentaires sont nécessaires pour en confirmer les bénéfices.

Glossaire :

Néo-vascularisation choroïdale (NVC) classique : croissance de nouveaux vaisseaux sanguins dans la choroïde de la rétine
Néo-vascularisation occulte : croissance anormale de vaisseaux dont l’origine est difficile à déterminer même à l’angiographie
Classification par localisation : régions principales avec perte de vision définies en fonction de la distance de la lésion par rapport à la macula ou fovéa :
-NVC extra-fovéale : lésion en dehors de la macula, loin du centre
-NVC juxta-fovéale : lésion sur l’extrémité de la fovéa qui pénètre la zone avasculaire fovéale
-NVC sous-fovéale : lésion siégeant sous la fovéa.


Tableau comparatif des différentes thérapeutiques actuellement disponibles ou en développement pour le traitement de la DMLA néovasculaire
Publié en Novembre 2006
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Chakravarthy U, Soubrane G, Bandello F, Chong V, Creuzot-Garcher C, Dimitrakos II SA, Korobelnik JF, Larsen M, Monès J, Pauleikhoff D, Pournaras CJ, Staurenghi G, Virgili G, Wolf S. Evolving European guidance on the medical management of neovascular ag