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image description Démarche diagnostique en 3 étapes pour les démences à un stade préclinique
Le dépistage précoce de la maladie d’Alzheimer est un enjeu important dans la prise en charge des patients âgés. Pourtant, les critères diagnostics usuels (3ème version révisée et 4ème version du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou DSM III-R et DSM IV) ne permettent d’établir un diagnostic qu’à un stade souvent déjà avancé de la maladie. A l’inverse, des études sur le déclin cognitif léger ou MCI (Mild Cognitive Impairment) ne permettent pas d’établir de lien suffisamment fort entre le diagnostic de MCI et la survenue ultérieure d’une maladie d’Alzheimer.

Les auteurs de ce travail ont réalisé une étude de cohorte sur 1700 patients suédois. Ils voulaient étudier la valeur prédictive d’une démarche composée de 3 étapes pour la survenue dans les 3 ans d’une maladie d’Alzheimer selon les critères DSM III-R. Ces étapes reflétaient la pratique courante devant des troubles mnésiques. La première étape était une évaluation subjective de la plainte mnésique. La deuxième consistait en la réalisation du Mini-Mental State Examination (MMS). Un déclin cognitif sans démence était défini par une valeur de MMS inférieure d’une déviation standard par rapport aux valeurs standardisées en fonction de l’âge et du niveau d’éducation. La troisième était composée de 3 épreuves neuropsychologiques : une épreuve de fluence verbale, un test de mémoire épisodique (rappel de mots) et un test sur les capacités visuo-constructives. Les patients pour lesquels un diagnostic de démence était établi à l’inclusion étaient exclus de l’analyse. Les trois épreuves neuropsychologiques ont été réalisées sur tous les patients dont le MMS était inférieur à 24 et sur un échantillon apparié pour le sexe et l’âge avec un MMS supérieur à 24 (379 patients au total). Un déclin cognitif sans démence était défini par une valeur de MMS inférieure d’une déviation standard par rapport aux valeurs standardisées en fonction de l’âge et du niveau d’éducation.

Les patients avec une plainte mnésique (457 sur 1417 soit 32%) avaient un MMS moyen inférieur à celui des autres patients (26,6 versus 27,9, p<0,05). Ils avaient plus volontiers un diagnostic de déclin cognitif sans démence (18% versus 13%, p<0,05) ou bien un diagnostic de démence (23% versus 10%, p < 0,05).

Les 2 premières étapes permettaient de retenir les malades avec une plainte mnésique et un déclin cognitif sans démence. Chez ces malades, la troisième étape permettait d’obtenir des valeurs prédictives élevées pour la survenue d’une démence dans les 3 ans chez les patients. En effet, un échec au test de rappel des mots était alors associé à une valeur prédictive de 75% et une fluence verbale anormale à une valeur prédictive de 85%. Il est intéressant de confirmer que la démarche diagnostique réalisée par la plupart des centres spécialisés est performante dans la détection des démences, et ce dès le stade préclinique, puisque des thérapeutiques spécifiques, inscrites dans un projet de soin et de vie, vont alors pouvoir être discutées. Ces résultats permettent ainsi de détecter des patients qui vont le plus souvent développer une démence dans les années ultérieures. Toutefois plus de 80% de ceux qui développeront une démence en 3 ans ne seront pas dépistés par cette démarche. D’autres études complémentaires seront nécessaires afin d’augmenter la sensibilité d’une telle démarche diagnostique.
Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives des tests neuropsychologiques échoués pour un diagnostic de démence à 3 ans chez des patients avec une plainte mnésique et un déclin cognitif léger (MMS inférieur d’une déviation standard par rapport aux normes selon l’âge et le niveau d’éducation).
IC 95% : intervalle de confiance à 95%.
    Sensibilité (IC 95%) Spécificité (IC 95%) Valeur prédictive positive (IC 95%) Valeur prédictive négative (IC 95%)
Epreuves neuro-psychologiques échouées Mémoire épisodique / rappel de mots 0,50 (0,29 à 1) 0,89 (0,75 à 1) 0,75 (0,51 à 0,99) 0,73 (0,56 à 0,89)
Fluence verbale 0,48 (0,26 à 0,70) 0,92 (0,79 à 1) 0,85 (0,62 à 1) 0,65 (0,47 à 0,82)
Capacités visuo-spatiales 0,26 (0,07 à 0,92) 0,46 (0,23 à 0,68) 0,24 (0,01 à 0,47) 0,49 (0,29 à 0,68)
Publié en Mars 2003
Auteur : L. Lechowski - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Palmer K, Bäckman L, Winblad B and Fratiglioni L. Detection of Alzheimer's disease and dementia in the preclinical phase: population based cohort study. Brit. Med. J. 2003, 326: 245-249.