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image description Démences retardées après un accident vasculaire cérébral
Environ 30% des sujets qui ont survécu à un accident vasculaire cérébral (AVC) développent par la suite une démence. Le risque est majeur dans les suites immédiates de l’AVC, mais il reste élevé à distance de l’évènement thrombo-embolique. Les facteurs de risque de démence post-AVC (DP-AVC) sont mal connus. Il y a par ailleurs un chevauchement entre maladie d’Alzheimer et DP-AVC. La question de savoir si la relation qui unit maladie d’Alzheimer et DP-AVC dans le déterminisme des troubles cognitifs est « additive » ou de « cause à effet » n’a pas de réponse aujourd’hui. Il est certain cependant que chez de nombreux patients ces deux désordres coexistent et que la composante dégénérative joue un rôle plus important qu’on ne le pensait auparavant. On peut aussi se demander si la DP-AVC qui survient précocement après l’AVC est de même nature que la DP-AVC « retardée » qui apparaît au-delà d’un délai de trois mois.

L’objectif de cette étude était de rechercher les facteurs pouvant contribuer au développement d’une DP-AVC « retardée » et d’en déterminer la nature. Les critères d’inclusion étaient les suivants: 1) AVC ischémique ou hémorragique confirmé par un scanner cérébral ou une IRM; 2) pas de démence 6 mois après l’AVC (diagnostic de démence exclu par une évaluation neuropsychologique approfondie; 3) au moins 5 années de scolarité. Etaient exclus de l’étude les personnes de moins de 40 ans, les aphasiques sévères et les négligents, celles atteintes d’une autre maladie neurologique pouvant affecter les capacités cognitives telle que la maladie de Parkinson, ou une maladie somatique grave pouvant compromettre le suivi comme un cancer à un stade terminal.

Chaque année, les participants bénéficiaient d’un bilan clinique, neuropsychologique et d’une imagerie cérébrale (scanner ou IRM). Ces sujets ont été suivis en moyenne pendant 4 ans. Les diagnostics de démence, de démence d’Alzheimer et de démence vasculaire ont été posés en prenant en compte les critères de l’International Classification of Diseases (10th rev.), du National Institute of Neurological and Communication and Stroke/Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association et du National Institute of Neurologic Disorders and Stroke/Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences. Pour déterminer la présence d’une dépression, les auteurs ont utilisé l’échelle de dépression de Hamilton.

Sur une période de 2 ans, 191 patients (âge moyen 71,3 ± 8,9 ans; 132 hommes pour 59 femmes) ont été inclus. Le suivi a été de 45,3 mois en moyenne (extrêmes: 6 à 48 mois). Durant ce suivi, 41 patients (21,5%) ont développé une DP-AVC « retardée ». Cinq variables cliniques ou radiologiques étaient associées à la survenue d’une DP-AVC: l’âge, un niveau d’éducation faible, une arythmie complète par fibrillation auriculaire, l’existence de lésions sous-corticales multiples et d’une atrophie corticale sur l’imagerie cérébrale.

Parmi les 41 DP-AVC « retardées », 26 (63,4%) répondaient aux critères de démence vasculaire probable et 15 (36,6%) à ceux de maladie d’Alzheimer. Alors que l’incidence des nouveaux cas de démences était relativement constante durant les 4 années de suivi, l’analyse des courbes par la méthode de Kaplan-Meier montrait une différence significative concernant l’incidence des différents types de démence post-AVC. A 12 mois, il y avait 7 évènements cumulés dans le groupe maladie d’Alzheimer contre 5 dans le groupe démence vasculaire. A 24 mois il y avait respectivement 11 et 7 évènements, à 36 mois 14 et 18 et à 48 mois 15 et 26. Les résultats confirment donc que le risque de développer une démence dans les suites d’un AVC est important et pas seulement dans les tout premiers mois.

La DP-AVC qui se développe dans les 15 à 20 premiers mois suivant l’AVC présente habituellement les caractéristiques cliniques de la démence dite « mixte » où l’AVC vient démasquer des phénomènes dégénératifs sous-jacents. Au-delà, il s’agit le plus souvent d’une démence vasculaire. Il est aussi intéressant d’observer que de nombreux patients ont développé une démence alors même que les facteurs de risque vasculaire étaient bien contrôlés, ce qui suggère que d’autres approches préventives neuroprotectrices doivent être envisagées pour éviter l’apparition d’une démence dans les suites d’un AVC.
Facteurs associés à l’apparition d’une démence post-AVC « retardée »
Variable Hazard Ratio 95% IC Valeur de p
Atrophie corticale 3,4 1,5-7,9 0,004
Age 3,3 1,4-7,8 0,006
Multiple lésions 2,5 1,2-4,8 0,009
Arythmie complète 2,3 0,9-5,7 0,07
Education 1,2 0,6-2,5 NS
Atrophie sous-corticale 1,6 0,8-3,1 NS
Leukoaraïose 1,5 0,5-3,1 NS
Publié en Novembre 2004
Auteur : F. Puisieux - CHU Lille, Lille
Références : Altieri M, Di Piero V, Pasquini M, Gasparini M, Vanacore N, Vicenzini E, Lenzi GL. Delayed poststroke dementia. A 4-year follow-up study. Neurology 2004; 62: 2193-2197.