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image description Diagnostic et prise en charge thérapeutique de l’hypotension orthostatique selon les recommandations de la Fédération Européenne des Sociétés de Neurologie.
L’hypotension orthostatique est particulièrement fréquente chez les personnes âgées. Il s’agit d’une variation tensionnelle définie par consensus comme une chute d’au moins 20 mmHg pour la pression systolique et de 10 mmHg pour la pression diastolique, dans les 3 min qui suivent le passage en position debout. La baisse de perfusion cérébrale qui en résulte peut entraîner une syncope, signe clinique parfois inaugural d’une défaillance du système nerveux autonome. Parmi les principales causes de l’hypotension orthostatique peuvent être mentionnés : les traitements médicamenteux, un apport liquidien insuffisant ou une dysautonomie. Cette affection est trop souvent ignorée. C’est pour cette raison que la Fédération Européenne des Sociétés de Neurologie vient de proposer des recommandations pour un meilleur dépistage et une prise en charge améliorée de ce trouble. Cette publication est étayée par une analyse détaillée de la littérature scientifique sur ce sujet.

L’histoire médicale de chaque patient revêt une importance toute particulière. Initialement, un examen clinique et neurologique détaillé doit être pratiqué, complété par un ECG 12 dérivations, des mesures de pression artérielle en position allongée et debout ainsi que des examens de laboratoire standards. Les causes non neurologiques doivent également être recherchées dans la mesure où elles peuvent majorer une baisse tensionnelle d’origine neurogène. Une mesure continue de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est recommandée lors du passage en position debout. En cas de réponse négative lors de cette manœuvre et quand une suspicion d’hypotension orthostatique persiste ou en présence d’un patient qui présente des troubles moteurs, un head-up tilt test (test d’inclinaison de la tête) est recommandé. La recherche de l’hypotension orthostatique doit se faire après un repos d’au moins 5 min en position couchée au calme. L’utilisation d’agents pharmacologiques vasodilatateurs n’est pas recommandée dans la mesure où cette approche peut aboutir à des faux positifs. En cas de cardiopathie ou d’anomalie à l’ECG, le patient devra être orienté vers une consultation spécialisée.

La prise en charge de l’hypotension orthostatique doit être individualisée avec pour objectif une amélioration des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie du patient, plutôt que des chiffres de pression artérielle. Un certain nombre de recommandations non pharmacologiques peuvent se révéler très bénéfiques pour le patient : éviter les atmosphères ainsi que les bains ou douches trop chauds, éviter les changements de position trop brusques ainsi que les repas trop copieux et l’alcool. Une activité physique contrôlée ainsi que des exercices appropriés à chaque situation, en particulier en cas de troubles moteurs, pourront également être proposés. Une surélévation de la tête pendant le sommeil peut se montrer très efficace tout comme le port de bas de contention. Des apports hydriques suffisants (de 2 à 2,5 l/j) et une supplémentation en chlorure de sodium font aussi partie des recommandations hygiéno-diététiques dont l’efficacité a été démontrée.

En ce qui concerne la prise en charge pharmacologique, la fludrocortisone à faible dose, un minéralocoticoïde de synthèse avec peu d’effets glucocorticoïdes, constitue le traitement de première intention par voie orale. Cette thérapeutique permet d’obtenir une expansion volémique, à condition que les apports en sel et en eau soient suffisants. Une alimentation suffisamment riche en potassium devra cependant être recommandée afin de prévenir les risques d’hypokaliémie. Les sympathomimétiques tel que la midodrine, prodrogue à action alpha stimulante périphérique, peuvent être prescrits en seconde intention, seuls ou en association à la fludrocortisone, en respectant les contre-indications. Les effets secondaires ne doivent cependant pas être ignorés, les risques d’élévation tensionnelle sévère n’étant pas nuls. La dihydroxyphenylserine est également une prodrogue qui après conversion en noradrénaline peut se montrer utile chez les patients qui souffrent d’un déficit en dopamine bêta-hydroxylase. Enfin, un analogue de la somatostatine, l’octréotide, s’est montré efficace dans certaines études pour le traitement de l’hypotension post-prandiale en particulier. D’autres substances ont été utilisées avec plus ou moins de succès dans le traitement d’hypotension orthostatiques résistantes ou sévères : l’éphédrine, un sympathomimétique ; la yohimbine, un alpha-2 stimulant ; la dihydroergotamine, un alpha stimulant induisant une constriction des vaisseaux de capacitance ; la desmopressine, un analogue de la vasopressine.
Publié en Décembre 2006
Auteur : T. Cudennec - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Europ J Neurol. 2006;13:930-936.