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image description Efficacité de la mémantine dans la maladie d’Alzheimer à un stade modéré à sévère
Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur du cerveau. Une surstimulation glutamatergique conduit à des lésions neuronales. Le glutamate agit sur des récepteurs post-synaptiques, dont le récepteur au N-méthyl-D-aspartate (NMDA), qui joue un rôle dans le processus mnésique, en particulier dans la pathogénicité de la maladie d’Alzheimer. La mémantine est un antagoniste non-compétitif du récepteur au NMDA et son administration pourrait donc être une thérapeutique de la maladie d’Alzheimer.

Cette étude américaine multicentrique a été réalisée en double aveugle sur 28 semaines. Les patients inclus avaient tous plus de 50 ans et présentaient une probable maladie d’Alzheimer selon les critères du DSM-IV. Tous vivaient à domicile avec un aidant et avaient eu un scanner ou une IRM dans les 12 mois précédents. Les critères minimum étaient un Mini Mental Status (MMS) allant de 3 à 14 sur 30, pour évaluer les fonctions cognitives ; une Global Deterioration Scale (GDS) cotée à 5-6 sur 7, pour les capacités cognitives et fonctionnelles ; un Functional Assessment Staging instrument (FAST) d’au moins 6a sur 7, pour les capacités fonctionnelles. Les patients présentant une démence autre qu’une maladie d’Alzheimer, un syndrome dépressif majeur ou une maladie non stabilisée ont été exclus, de même que ceux prenant un traitement psychotrope, quel qu’il soit.

Les variables analysées étaient la Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC-Plus), qui mesure les modifications globales du patient par rapport à son état de départ, grâce à un observateur indépendant, et l’échelle Activities of Daily Living modifiée pour les démences sévères (ADLsev), qui évalue les capacités à effectuer les gestes de la vie quotidienne.

Les évaluations étaient faites au début, à la douzième et la vingt-huitième semaine. Parallèlement étaient effectués la Severe Impairment Battery (SIB), pour évaluer les fonctions cognitives dans les démences sévères , le MMS, la GDS, la FAST, le Neuropsychiatric Inventory (NPI), qui permet de diagnostiquer les troubles du comportements et la Resource Utilization in Dementia (RUD), qui évalue le fardeau de l’aidant et le poids économique du patient. L’analyse statistique a utilisé le test de Wilcoxon-Mann-Whitney.

252 patients, issus de 32 centres, ont été randomisés en 2 groupes : mémantine 20 mg/j (126) versus placebo (126), avec 67,5 % de femmes et une moyenne d’âge à 76,1±8,1 ans. Les caractéristiques de départ étaient identiques pour les deux groupes. Les résultats à 28 semaines montrent une différence significative en faveur de la mémantine pour la CIBIC-Plus, l’ADL-sev, la SIB et la FAST. Ces résultats ne dépendent pas du score du MMS. Enfin les aidants passent moins de temps avec les patients recevant de la mémantine (45,8 heures/mois de moins que sous placebo, intervalle de confiance 95%, 10,37-81,27, p=0,01). 84 % des patients sous mémantine et 87 % de ceux sous placebo ont présenté des effets secondaires, la plupart d’entre eux étaient d’intensité modérée et sans rapport avec le traitement. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes. La principale limite de cette étude est le nombre élevé de patients sortis d’étude avant 28 semaines : 28 %, sans évaluation finale pour certains d’entre eux dont 22 dans le groupe placebo et 13 dans le groupe mémantine.

Ce travail montre l’intérêt de la mémantine chez les patients présentant une maladie d’Alzheimer, en particulier pour maintenir leurs capacités à réaliser les gestes de la vie quotidienne, et ce par un mécanisme différent des anticholinestérasiques. Il n’y pas actuellement d’étude comparant les anticholinestérasiques à la mémantine, les premiers étant indiqués dans les maladies d’Alzheimer légères à modérées et la seconde dans celles modérées à sévères. L’avenir sera probablement l’association de ces deux traitements symptomatiques lors de l’avancée de la maladie.
Mesure/valeurs départ mémantine départ placebo 28 semaines mémantine 28 semaines placebo p
CIBIC-Plus score
Nombre de patients
Non applicable
126
Non applicable
126
4,4±1,12
97
4,7±1,13
84
0,03
ADL-sev score
Nombre de patients
26,8
126
27,4
126
-2,5±6,27
97
-5,9±6,78
83
0,003
SIB score
Nombre de patients
65,9
126
68,3
126
-4,5±11,48
96
-10,2±12,66
82
0,002
MMS score
Nombre de patients
7,7
126
8,1
126
-0,6±2,61
97
-0,9±3,09
84
0,68
FAST score
Nombre de patients
2,8
126
2,8
126
0,1±1,24
97
0,5±1,38
84
0,007
GDS score
Nombre de patients
5,5
126
5,6
126
0,1±0,49
97
0,2±0,48
84
0,16
NPI score
Nombre de patients
21,4
126
19,5
126
0,1±15,92
97
2,9±16,13
84
0,60
Publié en Mai 2003
Auteur : S. Moulias - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ; Memantine Study Group. Memantine in Moderate-to-severe Alzheimer’s disease. N Engl J Med. 2003; 348: 1333-1341.