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image description Incidence des hémorragies intra crâniennes chez des patients ayant une fibrillation auriculaire et susceptibles de chuter
Dans la plupart des études, le risque de survenue d’hémorragie intracrânienne chez des sujets en fibrillation auriculaire prenant un traitement antithrombotique est faible. Il est estimé à 0,3 hémorragie pour 100 patient-années avec l’aspirine et à 0,4-0,5 pour la warfarine. Les patients inclus dans ces études sont souvent sélectionnés de manière drastique et les sujets âgés, à haut risque de chute, sont fréquemment exclus. Les médecins évitent donc de prescrire un tel traitement chez des patients ayant un risque important de chute. Le but de cette étude américaine était d’une part de quantifier l’incidence de l’hémorragie intracrânienne dans cette population et d’autre part d’identifier les facteurs de risque indépendants d’hémorragie intra- cérébrale ainsi que de quantifier les bénéfices, s’ils existent, d’un traitement par warfarine chez ces patients.

Les auteurs ont, à partir d’un registre national qui recense tous les sujets hospitalisés pour fibrillation auriculaire, identifié les patients ayant eu une hémorragie intracrânienne, un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, des fractures, des chutes et un traitement antithrombotique à la sortie. Ils ont ensuite formé trois cohortes de patients : 1245 malades à haut risque de chute, 3236 patients témoins indemnes de comorbidités et 18261 patients atteints de fibrillation auriculaire. Les sujets à haut risque de chute par rapport aux témoins étaient plus âgés (83 ans versus 73 ans) et étaient moins souvent traités par la warfarine à la sortie de l’hôpital (33,5% versus 53,7%). Par contre, ils étaient sous aspirine dans 37,8 % des cas contre 23,1 % chez les témoins. Les personnes à haut risque de chute étaient deux fois plus susceptibles de tomber que les autres. La survenue d’hémorragie intracérébrale pour 100 patient-années étaient de 2,8 (IC : 1,0-4,1) dans le groupe à haut risque contre 1,1 (IC : 1,0-1,3) chez les autres. L’élévation du risque était due à une augmentation de l’incidence des hémorragies post-traumatiques.

Les antécédents d’AVC, de saignement majeur et de troubles neuropsychiques étaient associés de façon indépendante à la survenue d’une hémorragie intracrânienne. Ces éléments étaient déjà connus pour les AVC. Il semblerait que cela soit lié à la perte d’intégrité vasculaire ou à une anomalie de l’homéostasie neuro-vasculaire. Après une hémorragie, la mortalité à 30 jours était significativement augmentée de 51,8% chez ceux qui prenaient de la warfarine contre 33,6% pour ceux sans traitement. Le taux d’AVC pour 100 patient-années était plus élevé chez les sujets à haut risque que chez les autres (13,7 versus 6,9). La mortalité à 30 jours était de 34,4 % chez les personnes à haut risque de chute, 27,8% chez les autres et 21,8 % chez les patients témoins. La prise de warfarine aurait un rôle protecteur dans la survenue d’un AVC même s’il y a un haut risque de chute chez les patients ayant de nombreux facteurs de risque : antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transitoire, hypertension artérielle, âge > à 75 ans, diabète. Par contre chez ceux ayant un risque faible, celui-ci n’est pas diminué et il conviendrait d’utiliser plutôt l’aspirine. D’autres études sur une population uniquement gériatrique permettraient de mieux cerner les risques et bénéfices d’un tel traitement.
Facteurs prédictifs indépendants de survenue d’une hémorragie intracrânienne
Facteurs Odd Ratio (IC à 95 %) p
Haut risque de chute 1,9 (1,3-2,9) 0,002
Antécédents d’AVC 2,2 (1,7-2,8) <0,0001
Antécédents d’hémorragie 1,8 (1,4-2,4) <0,0001
Troubles neuropsychiques 1,4 (1,0-1,9) 0,055
Publié en Septembre 2005
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Gage BF, Birman-Deych E, Kerzner R, Radford MJ, Nilasena DS, Riche MW. Incidence of intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation who are prone to fall. Am J Med. 2005 ;118 : 612-617.