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image description La poursuite du traitement pharmacologique des dépressions sévères dans le grand âge diminue le risque de rechute
Les patients âgés présentant une dépression sévère, y compris un premier épisode, sont à haut risque de récurrence de dépression, de perte d’autonomie et de décès. Le taux de rechute dans les 2 à 3 ans après un épisode dépressif sévère va de 50 à 90%, d’où l’importance des stratégies préventives.

Peu d’études se sont intéressées au maintien d’un traitement anti-dépresseur ou d’une psychothérapie dans une population de dépressifs âgés de plus de 70 ans. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont maintenant le traitement de première intention des dépressions du grand âge du fait de leur bonne tolérance, de leurs effets secondaires peu fréquents et du faible risque de complication après un surdosage. Cependant leur efficacité à long terme dans cette population n’est pas connue. La plupart des experts recommandent une prescription pour 6 à 12 mois en cas de succès thérapeutique après le premier épisode dépressif chez un patient âgé, sans consensus, ni preuve d’efficacité.

Cette étude a cherché à évaluer l’efficacité du maintien de la paroxétine et d’une psychothérapie mensuelle chez des patients de 70 ans et plus présentant une dépression ayant répondu à ce schéma thérapeutique initial. Il s’agit d’une étude cas par cas randomisée en double aveugle contre placebo. Parmi les 195 sujets recrutés acceptant de participer à cette étude, 116 patients ont bien répondu initialement à la paroxétine et à la psychothérapie associée pendant une courte période. Ce traitement a ensuite été poursuivi pendant 16 semaines. La paroxetine était prescrite initialement à la dose de 10 mg/j pendant 8 semaines puis était augmentée progressivement jusqu’à une posologie maximale de 40 mg/j. La psychothérapie comprenait une séance hebdomadaire, qui était diminuée à une séance tous les 15 jours après la période initiale.

Ces 116 patients ont été randomisés dans l’un des 4 programmes d’entretien de traitement (paroxétine ou placebo combiné avec une séance mensuelle de psychothérapie ou une séance de « management clinique »). Ce programme était poursuivi pendant 2 ans ou était arrêté en cas de rechute dépressive. Les patients étaient vus tous les mois par la même équipe. Les séances mensuelles de « management clinique » étaient réalisées par les mêmes infirmières, psychologues et travailleurs sociaux que les suivis psychologiques. Elles consistaient essentiellement en une discussion des symptômes. Les séances de « management clinique » et de psychothérapie étaient enregistrées sur cassettes audio.

Soixante-neuf patients ont reçu un traitement par bupropion, nortriptyline (antidépresseur anticholinergique non commercialisé en France) ou lithium, qui a pu être augmenté ou non pendant la phase préliminaire. Parmi eux, 38 ont participé au programme d’entretien de traitement : 19 ont été randomisés pour recevoir de la paroxétine, et les 19 autres ont reçu un placebo. Pour les patients prenant le placebo, la dose de paroxétine était progressivement diminuée sur 6 semaines, en double aveugle. Les comprimés étaient tous identiques d’aspect.

Une dépression sévère a récidivé dans les 2 ans chez 35% des patients qui recevaient de la paroxétine et suivaient une psychothérapie, chez 37% de ceux qui prenaient de la paroxétine et avaient des séances de « management clinique », chez 68 % de ceux qui recevaient un placebo et suivaient une psychothérapie et chez 58% des patients qui recevaient de la paroxétine et faisaient des séances de « management clinique » (p=0,002). Après ajustement par rapport à l’effet de la psychothérapie, le risque relatif de récurrence chez les patients recevant un placebo était 2,4 fois plus élevé que chez les patients sous paroxétine (IC à 95% = 1,4-4,2). Les patients avec peu de comorbidités somatiques, comme l’hypertension ou une maladie cardiaque, tiraient un meilleur bénéfice de la paroxétine (p=0,003).

Les patients de 70 ans et plus ayant présenté une dépression majeure et ayant bien répondu à l’association paroxétine-psychothérapie, ont un risque de récurrence moindre en cas de prolongation du traitement par paroxétine pendant 2 ans. En revanche, le maintien de la psychothérapie ne modifie pas le risque de récidive.
Caractéristiques principales des patients de l’étude
  Patients débutant le traitement court
(n=195)
Paroxétine + psychothérapie
(n=28)
Paroxétine + management clinique
(n=35)
Placebo + psychothérapie
(n=35)
Placebo + management clinique
(n=18)
Age (ans) 77,1 ± 5,6 77,6 ± 7,0 77,0 ± 5,9 77,4 ± 5,0 74,8 ± 4,4
Femmes (%) 66 68 60 71 56
% d’épisodes récurrents 45 43 40 40 39
Age au moment de la dépression sévère (ans) 63,0 ± 18,7 66,4 ± 19,6 63,7 ± 18,1 62,0 ± 20,1 61,2 ± 19,4
Durée moyenne de l’épisode actuel (semaines) 39 57 26 36 43
MMSE (/30) 27,8 ± 2,5 27,7 ± 3,1 27,5 ± 2,5 28,0 ± 2,4 28,7 ± 1,1
Publié en Mai 2006
Auteur : S. Moulias - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Reynolds CF, Dew MA, Pollock BG et al. Maintenance of treatment of major depression in old age. New Engl J Med. 2006;354:1130-1138.