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image description La prévention des accidents vasculaires cérébraux ischémiques chez les patients âgés en fibrillation auriculaire nécessiterait l’introduction d’un anticoagulant plutôt que d’un anti-aggrégant plaquettaire.

La prévalence de l’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA) augmente avec l’avance en âge et constitue un facteur de risque indépendant d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI). La prise d’anticoagulants oraux diminue ce risque de façon plus significative que la prise d’anti-aggrégants plaquettaires ou que la prise d’un placebo. Les anticoagulants oraux sont toutefois sous-utilisés au sein de la population âgée, en raison de la crainte de l’augmentation du risque de saignements ou du manque d’efficacité chez ces patients.

L’objectif de cette étude était de déterminer l’effet des anti-coagulants oraux et des anti-aggrégants plaquettaires sur la survenue d’AVCI, de saignements abondants et d’évènements cardiovasculaires chez des patients en fibrillation auriculaire en fonction de leur âge.

Il s’agit d’une méta-analyse de 12 études randomisées en 3 bras (anti-coagulants oraux, anti-aggrégants plaquettaires et placebo) de patients adultes avec une ACFA, en excluant les malades avec sténose mitrale ou une contre indication à l’une ou plusieurs des thérapies envisagées.

Au total, 8 932 patients ont été inclus avec une durée moyenne de suivi de 2 ans. Parmi eux, 3 430 patients recevaient une pleine dose d’anti-coagulant, 3 430 étaient sous anti-aggrégant plaquettaire et 1 971 sous placebo. L’âge moyen dans la plupart des études était de 70,9 ans avec des variations concernant le sexe, les antécédents d’AVCI, mais une bonne homogénéité pour l’hypertension artérielle et le diabète. La randomisation était cependant adéquate au sein des groupes.

Au cours du suivi sont survenus 623 AVCI, 289 saignements sévères et 1 210 événements cardiovasculaires. L’avance en âge augmentait le risque d’AVCI (hazard ratio, HR pour chaque décade supplémentaire = 1,45 ; IC à 95% = 1,26-1,66), de saignements (HR = 1,61 ; IC à 95% = 1,47-1,77) et d’événements cardiovasculaires (HR = 1,43 ; IC à 95% = 1,33-1,53). Comparés au placebo, les anti-coagulants oraux diminuaient le risque d’AVCI (RR = 0,36) et d’événements cardiovasculaires (RR = 0,59) mais augmentaient le risque de saignements abondants (RR = 1,56). Les anti-aggrégants plaquettaires diminuaient également le risque d’AVCI (RR=0,81) et d’événements cardiovasculaires (RR = 0,81) mais ne modifiaient pas le risque de saignements (RR = 1,03). Avec l’avance en âge, l’efficacité des anti-aggrégants plaquettaires dans la prévention des AVCI diminuait de façon significative pour disparaître à partir de 80 ans, contrairement aux anti-coagulants qui eux restaient efficaces.

Cette étude renforce l’intérêt de la prise d’anticoagulants oraux chez les personnes âgées avec une ACFA en termes de prévention des AVCI. Ce bénéfice est toutefois à moduler avec le risque de saignements sévères. Ces résultats devraient encourager les praticiens encore sceptiques à prescrire des anti-coagulants oraux chez les patients âgés en fibrillation auriculaire.


Effets des traitements anticoagulants oraux et des anti-aggrégants plaquettaires sur le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI), de saignements et d’événements cardiovasculaires. Risque relatif et IC à 95%.

Publié en Juin 2009
Auteur : M. de Stampa - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Van Walvaren C, Hart RG, Connolly S, Austin PC, Mant J, Hobbs R, Koudstaal PJ, Petersen P, Perez-Gomez F, Knottnerus A, Boode B, EzeKowitz MD, Singer DE. Effect of age on stroke prevention therapy in patients with atrial fibrillation. The Atria