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image description L’association d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’un diurétique réduit le risque de démence et d’altération cognitive chez les sujets victimes d’un accident vasculaire cérébral
Le nombre de cas de démences augmentant avec le vieillissement de la population générale, la demande d’intervention pour prévenir leur apparition se fait de plus en plus pressante. Les études épidémiologiques récentes ont montré que, parmi les facteurs de risque importants de démences, une pression artérielle élevée ou une histoire d’accidents vasculaires cérébraux se place en toute première position. Très naturellement, on peut penser qu’un traitement visant à diminuer la pression artérielle chez les sujets hypertendus serait une des mesures préventives les plus immédiates. Il semble bien que le contrôle de la pression artérielle puisse réduire le risque d’altération des fonctions cognitives en agissant soit directement sur les pathologies cérébrovasculaires, soit indirectement sur les processus neurodégénératifs. Toutefois, les résultats des quelques études d’intervention actuellement disponibles sont parfois contradictoires quant à l’incidence de ces traitements vis-à-vis de l’apparition de démences, peut-être à cause de la faible taille des cohortes étudiées.

L’étude PROGRESS, pour Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, s’est attachée à résoudre cette question en étudiant des sujets déjà victimes d’un premier accident vasculaire cérébral. Cette étude randomisée, en double aveugle contre placebo, a été conduite sur une population de 6105 sujets. Les premiers résultats avaient déjà mis en évidence qu’un traitement qui associait inhibiteur de l’enzyme de conversion et diurétique réduisait les risques de récidive chez de tels patients. Dans la seconde partie de l’étude, ses promoteurs se sont intéressés aux effets de ce traitement sur la prévalence des démences et la diminution de l’efficience des fonctions cognitives.

Les participants de l’étude PROGRESS ont été recrutés dans 172 centres répartis dans 10 pays entre mai 1995 et novembre 1997. Tous avaient une histoire d’accident vasculaire cérébral au cours des 5 ans précédant leur inclusion. Leur traitement consistait en la prise quotidienne de 4mg/j de perindopril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion, et, en l’absence de contre-indication, de 2,5 mg/j d’un diurétique, l’indapamide. L’objectif de ce double traitement était de diminuer au mieux leur pression artérielle. Les fonctions cognitives étaient évaluées au départ, puis annuellement, à l’aide du Mini-Mental State Examination (MMSE). Cette évaluation ainsi qu’un examen clinique était aussi utilisés pour détecter les cas de démence diagnostiqués selon les critères du Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV).

Durant les 3,9 années en moyenne qu’a duré cette étude, 22% des participants ont abandonné leur traitement ou la prise du placebo en cours de route. La pression artérielle des personnes traitées avec le perindopril seul était réduite de 5/3 mm Hg par rapport au groupe témoin, et de 12/5 mm Hg lors du traitement associant inhibiteur d’enzyme de conversion et diurétique. Le risque d’accidents vasculaires cérébraux était réduit de 5% par le perindopril seul, et de 43% par la bi-thérapie. Quatre cent dix cas de démences ont été diagnostiqués, dont 108 étaient apparus après une nouvelle attaque cérébrale. La répartition de ces diagnostics de démences était de 193 dans le groupe traité (6,4%) et 217 (7,1%) dans le groupe placebo, soit une réduction de 12%. Lorsque seuls étaient pris en compte les cas de démence consécutifs à un nouvel accident vasculaire cérébral, ce risque était réduit de 34%.

Un déclin cognitif supérieur à trois points sur le MMSE a été identifié chez 276 participants (9,1%) recevant un traitement et chez 334 sujets (11,0%) dans le groupe placebo, soit une réduction de 19%. Dans le sous-groupe des personnes victimes d’un second accident vasculaire, le risque de déclin cognitif était réduit de 45% par l’abaissement de la pression artérielle.

Ces résultats montrent ainsi qu’un traitement antihypertenseur utilisant un inhibiteur de l’enzyme de conversion en association avec un diurétique est susceptible de réduire d’un tiers les cas de démences et de perte de fonction cognitive chez les sujets récidivistes d’une attaque cérébrale.
Valeurs moyennes et intervalle de confiance à 95%
  Réduction du risque vs placebo
Démence hors accident vasculaire cérébral 1% (-24% à 22%)
Démence consécutive à un accident vasculaire cérébral 34% (3% à 55%)
Déclin cognitif hors accident vasculaire cérébral 9% (10 à 24%)
Déclin cognitif consécutif à un accident vasculaire cérébral 42% (21% à 61%)
Publié en Juin 2003
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B, MacMahon S, Chalmers J; PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular di