< Retour

Actualités

image description Le contrôle de la fréquence cardiaque semble présenter un meilleur rapport coût/efficacité que le contrôle du rythme dans la prise en charge de la fibrillation auriculaire
La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme souvent rencontré chez les personnes âgées puisqu’elle concerne environ 10% des plus de 80 ans. C’est une cause fréquente d’hospitalisation, souvent associée à une détérioration de pathologies cardiovasculaires telles que l’insuffisance cardiaque. Ce sont les aspects économiques de la prise en charge de ce trouble du rythme qui ont été examinés dans cette étude à partir des données obtenues lors de l’essai intitulé Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) dont les résultats avaient été précédemment publiés.

L’étude AFFIRM avait comparé la normalisation de la fréquence par des méthodes pharmacologiques ou par ablation, au contrôle du rythme par cardioversion, ablation ou à l’aide d’anti-arythmiques. Une tendance à l’augmentation de mortalité était observée dans le groupe « contrôle du rythme », sans qu’il y ait de différence significative en ce qui concerne les complications majeures telles que les saignements ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC). La fibrillation auriculaire est un facteur de risque bien connu d’AVC ; cependant, dans l’étude AFFIRM, le risque d’AVC n’était que de 1% par an, alors qu’un niveau d’environ 5% serait plus classique en présence d’autres facteurs de risque.

Bien que les 4060 patients de l’étude étaient relativement âgés (moyenne 69,7 ± 9,0 ans; et 75% avaient plus de 65 ans) ils devaient être éligibles pour participer à au moins deux essais de médicaments anti-arythmiques. Ceci suggère que les sujets sélectionnés ne présentaient que peu de complications au départ. Les comorbidités les plus fréquentes étaient l’hypertension et les pathologies coronariennes avec un impact peu marqué sur le statut fonctionnel, facteur déterminant dans les dépenses de santés. Une insuffisance cardiaque n’était observée que chez 9% des patients, sans précision du degré de sévérité. L’une des questions que l’on peut donc se poser concerne l’extrapolation qui pourra être faite à la population générale à partir de cette cohorte.

L’analyse du coût des deux approches décrites dans l’étude comprenait le séjour hospitalier, les dépenses en personnel, les interventions, le matériel et les médicaments utilisés. Il n’était pas clairement précisé si le surcoût lié aux complications telles que les AVC était comptabilisé; cependant la fréquence des AVC était similaire dans les deux groupes (5% pour le groupe « contrôle de la fréquence » et 7,1% dans le « groupe contrôle du rythme »). Les deux groupes étaient équivalents d’un point de vue clinique, supprimant ainsi toute dominance qui aurait pu apparaître si l’une des interventions s’était montrée plus efficace ou nettement moins coûteuse. Ainsi, une relation coût-efficacité a pu être calculée, reflétant la différence de coût moyen et la différence de survie. Trois scénarii ont été utilisés: coût de base, faible coût et coût élevé. La différence de coût entre contrôle du rythme et contrôle de la fréquence était de 5077$, 2189$ et 5481$, respectivement, pour chacun de ces scénarii. Les résultats ont été vérifiés par la méthode non paramétrique du boot-strapping, confirmant que le contrôle de la fréquence était plus économique et associé à une meilleure survie dans tous les cas.

Ces coûts ont été calculés dans l’optique du système de santé nord américain. Le montant pour le patient ou pour leurs soignants n’a pas été pris en compte. Par ailleurs, il n’était pas fait mention du coût pour la société, tel que l’admission en centre de soins. La fibrillation auriculaire est associée à une augmentation du placement en institution et le montant de cette opération contribue pour environ 25% des dépenses totales de la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Il serait intéressant de voir si cette évaluation aura un impact sur l’attitude des cardiologues nord américains, ainsi que celle des assureurs. Ces résultats peuvent jusqu’à un certain point, être extrapolés aux pays européens. Des estimations effectuées en Grande Bretagne suggèrent que le coût total de la fibrillation serait voisin de 1% des dépenses de santé. Néanmoins, on peut raisonnablement penser que, pour ce qui concerne la population typique de patients atteints de fibrillation auriculaire, la pertinence de cette analyse serait limitée.
Publié en Décembre 2004
Auteur : S. Conroy - University of Nottingham,  UK
Références : Marshall DA, Levy AR, Vidaillet H, Fenwick E, Slee A, Blackhouse G, Greene HL, Wyse G, Nichol G, O’Brien BJ and the AFFIRM and CORE investigators. Cost-effectiveness of rhythm versus rate control in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004; 141