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image description L’épilepsie chez le sujet âgé et sa prise en charge
L'incidence de l'épilepsie augmente avec l'âge et toucherait 1 à 2 % de la population âgée. Le diagnostic dans cette population n'est pas toujours aisé et la mortalité de ces sujets épileptiques est multipliée par 2 à 3 par rapport à la population générale. Le but de cette revue était de faire le point sur les connaissances actuelles en matière de diagnostic et de prise en charge du patient âgé épileptique.

La première cause des crises "provoquées" est un accident vasculaire cérébral, 8 % des patients développant une crise dans les deux semaines qui suivent un AVC hémorragique contre 5 % lors d'un AVC ischémique. Des désordres métaboliques ou électrolytiques, certains médicaments et l'alcool peuvent aussi générer des crises. La survenue d'une crise inaugurale, spontanée sans facteur déclenchant est fréquente et le risque de récidive est plus grand que chez le sujet jeune. La maladie d'Alzheimer et autres démences, à un stade avancé, est associée à une augmentation importante du risque de survenue d'épilepsie. Les tumeurs cérébrales et les traumatismes crâniens sont des causes rares chez le sujet âgé. Plus de 70 % des crises sont focales avec ou sans généralisation secondaire. Les crises partielles complexes peuvent se présenter de façon atypique comme des lapsus, des épisodes confusionnels, des périodes d'inattention ou des syncopes apparentes. Le diagnostic n'est souvent posé qu'après plusieurs crises.

Une anamnèse rigoureuse associée à un examen clinique oriente le praticien. Les examens complémentaires réalisés en première intention sont : un bilan sanguin, un ECG, une radiographie du thorax et, quand les crises sont récentes, un scanner ou une IRM cérébrale plus sensible. Les lésions sont souvent non spécifiques. L'EEG systématique n'est ni sensible ni spécifique pour le diagnostic chez la personne âgée et est à interpréter en fonction du contexte clinique. Tout sujet âgé qui présente plus d'une crise bien documentée ou un événement spontané devant témoin, surtout s'il est à haut risque de récidive, devrait se voir proposer un traitement. L'initiation d'une thérapeutique après une seule crise spontanée reste cependant controversée.

On choisit la thérapeutique la plus efficace avec le moins d'effets secondaires en débutant à faible dose et une titration lente pour diminuer la toxicité. On cherche à atteindre la dose minimale d'entretien. Plus de 80 % des sujets n'ont plus de crise sous traitement. Si l'efficacité est insuffisante ou si la tolérance est mauvaise, un changement de molécule s’impose. La bithérapie est possible mais avec prudence. L'arrêt progressif du traitement après une période de rémission n'a pas été étudié dans cette population, celui-ci étant souvent poursuivi à vie. Il est indispensable d'éduquer le patient et son aidant ainsi que de proposer une aide psychologique.

Tous les traitements de référence sont efficaces sur les crises partielles secondairement généralisées ou non. Les barbituriques ne sont pas conseillés chez le sujet âgé à cause de leurs effets sédatif et confusionnel. Le phénobarbital, la phénytoïne et la carbamazépine peuvent donner des réactions idiosynchrasiques, des interactions médicamenteuses par induction enzymatique avec les médicaments liposolubles et accélèrent la perte osseuse. La carbamazépine peut donner des hyponatrémies souvent asymptomatiques, surtout lorsqu'elle est associée à un traitement diurétique. Le valproate de sodium est une drogue de choix pour les épilepsies généralisées dans les âges ultimes de la vie. Il aurait une meilleure tolérance cognitive et comportementale. Il n'est pas inducteur enzymatique mais diminue la densité osseuse et peut donner un tremblement proportionnel à la dose et un syndrome parkinsonien réversible. La plupart des nouvelles molécules ont montré une supériorité par rapport aux traitements de référence pour les crises partielles ou tonico-cloniques récemment diagnostiquées. La lamotrigine et la gabapentine auraient moins d'effets adverses que la carbamazépine pour une efficacité comparable. L'oxcarbazépine pourrait être aussi bien tolérée chez le sujet âgé que chez le sujet jeune même si 6 % des patients développent une hyponatrémie surtout en présence d'un diurétique. Mais il existe peu d'études chez le sujet âgé et il n'y a pas, pour l'instant, de recul suffisant.

L'enjeu est d'offrir un traitement optimal avec un minimum d'effets secondaires et une qualité de vie respectée.
Publié en Janvier 2006
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Brodie MJ, Kwan P. Epilepsy in elderly people. Brit Med J. 2005; 331 : 1317-1322.