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image description Les syncopes et leurs conséquences chez les patients déments prenant des anticholinestérasiques.

Les inhibiteurs d’acétylcholinestérase, ou IACE, sont maintenant prescrits couramment dans la maladie d’Alzheimer et certaines autres pathologies démentielles. Ces médicaments ont des effets indésirables cardiovasculaires, comprenant bradycardie et syncope, qui peuvent conduire jusqu’à la pose d’un stimulateur cardiaque. Ces syncopes peuvent aussi provoquer des chutes avec des plaies, voire des fractures de hanche. Les effets cardiovasculaires des IACE sont complexes. Généralement ils augmentent les influences vagales au niveau cardiaque et favorisent ainsi une bradycardie qui peut être à l’origine d’une syncope cardiogénique. Cependant, la plupart des études randomisées sur les IACE et les recommandations de prescription ne signalent pas ces syncopes.

Pour évaluer la fréquence exacte de survenue des syncopes et de leurs conséquences (pose d’un stimulateur cardiaque, fracture de hanche) une étude de population a été réalisée, avec des analyses secondaires lors desquelles les patients sous IACE et les sujets témoins étaient appareillés selon leurs comorbidités ou selon leurs scores de réponses. Pour affiner la spécificité de l’étude, d’autres analyses ont été faites pour vérifier l’absence d’association significative entre la prise d’IACE et 2 diagnostics dont il était peu probable qu’ils soient liés à ces traitements : embolie pulmonaire ou chirurgie de la cataracte.

Cette étude de cohorte a permis d’examiner la relation entre la prise d’IACE et les complications liées aux syncopes du 1er avril 2002 au 31 mars 2004 dans l’état de l’Ontario au Canada. L’Ontario avait alors une population d’environ 12 millions d’habitants dont 1,4 million de plus de 65 ans. Un programme de santé générale couvre tous les services en hospitalisation, consultation et médicaments de ces seniors. Cinq bases de données administratives de santé ont dû être développées pour cette étude. Elles comprennent les données des centres médicaux (urgences, hospitalisations), les données médicamenteuses de « l’Ontario Drugs Benefit Program » et les informations démographiques sur les personnes. Il n’y a quasiment pas eu de patient perdu de vue du fait des recoupements.

Les patients âgés de plus de 65 ans vivant à domicile avec une démence ont été séparés en 2 groupes : 19 803 étaient nouvellement traités par IACE et 61 499 témoins ne prenaient pas d’IACE. Seuls les patients récemment mis sous IACE étaient inclus. De plus, 3 critères d’inclusions étaient ajoutés : diagnostic de démence de moins de 5 ans, patient vivant à domicile et pas en EHPAD, pas d’hospitalisation pour syncope lors de l’année précédente. Seul le premier passage à l’hôpital était retenu lors de syncopes récidivantes. Les fractures de hanche pathologiques, suite à un traumatisme lourd ou associées à une épilepsie n’étaient pas prises en compte. Les fréquences de survenue de chaque événement (syncope, bradycardie, pose d’un stimulateur cardiaque, fracture de hanche) ont été calculées par 1000 personnes-années. Les relations temps-événement ont été calculées avec le modèle de Cox.

Parmi les 19 803 nouveaux utilisateurs d’IACE, 13 641 prenaient du donepezil, 3 448 de la galantamine et 2 714 de la rivastigmine. Les cohortes IACE et témoins avaient les mêmes caractéristiques : âge moyen 80,4 ± 6,3 ans, 38% d’hommes, 1,7% de stimulateurs cardiaques posés l’année précédente et 58,8% étaient passés une fois au service d’urgence.
Les visites à l’hôpital pour syncope étaient plus fréquentes chez les patients recevant un IACE (31,5 versus 18,6 passages pour 1000 personne-années, hazard ratio : 1,76 ; IC à 95% : 1,57-1,98). De même, les passages à l’hôpital étaient plus fréquents pour des complications liées aux syncopes dans la population prenant des IACE : bradycardie, pose d’un stimulateur cardiaque, fracture de hanche.

Cette étude est une des premières du genre sur ce sujet. Elle est intéressante du fait du nombre de patients étudiés, même si la mise en place de l’étude et l’analyse statistique laissent perplexe. Un des buts de cette étude - inavoué au début, mais bien mis en avant dans la discussion - était de limiter la prescription d’IACE.

L’utilisation des IACE provoque une majoration du risque de syncope chez les patients entraînant plus de poses de stimulateurs cardiaques et de fractures de hanche. Les chutes liées à ces effets cardiovasculaires semblent cependant assez peu violentes, vu le faible taux constaté de fractures de hanche. Il s’agit probablement le plus souvent de malaises, qui doivent faire évoquer la responsabilité des IACE.

Ce risque cardiovasculaire est connu comme effet indésirable. Bien que peu fréquent, il doit être évalué et pris en compte dans la prescription par l’interrogatoire régulier du patient et de ses proches. Il doit aussi inciter à revoir le traitement lorsque son maintien devient discutable. Mieux connaître ce risque conduit aussi à rechercher plus fréquemment les syncopes et bradycardies chez les patients traités par IACE et peut-être ainsi à limiter leurs complications. Une surveillance ECG et au besoin un holter-ECG pourraient être utiles en cas de doutes.


Fréquence des complications dans les deux cohortes de patients.

Publié en Juillet 2009
Auteur : S. Moulias - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Gill SS, Anderson GM, Fisher HD, Bell CM, Li P, Normand S-L T, Rochon PA. Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors. A population-based cohort study. Arch Intern Med. 2009;