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image description L’hormonothérapie substitutive augmente le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique
Les femmes avant la ménopause ont un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) plus faible que les hommes de même âge. Ce risque augmente rapidement après la ménopause, et coïncide avec une baisse des niveaux circulants en œstrogène et progestérone. On a souvent attribué aux hormones sexuelles stéroïdiennes un rôle endogène protecteur contre les évènements cérébrovasculaires, ce qui a conduit à une large utilisation du traitement hormonal substitutif (THS) à titre préventif. Les effets bénéfiques de ce type de traitement ont été très largement remis en question. Alors que certaines études n’ont pas retrouvé d’effet bénéfique dans la prévention des AVC, d’autres ont même montré une majoration du risque d’évènements cérébrovasculaires.

Afin de clarifier la question des effets du THS sur le risque d’AVC, une équipe anglaise a réalisé une méta-analyse des données de la littérature. Cette analyse s’appuyait sur les essais contrôlés et randomisés dont le but était d’évaluer l’incidence des AVC selon leur type - ischémique ou hémorragique - leur sévérité et leur devenir. Les analyses incluaient la phase de prévention (primaire ou secondaire), le type d’hormone (œstrogène seul ou combiné à la progestérone), le type d’œstrogène (œstradiol ou œstrogène conjugué), la taille des essais (moins de 5000 ou plus de 5000 patients), la durée du suivi (inférieure ou supérieure à 3 ans), le sexe et la qualité du protocole. Elle a ainsi inclus 28 études regroupant près de 40 000 sujets, âgés de 55 à 71 ans. Douze études ont été exclues parce qu’elles ne mentionnaient pas les événements cardio-vasculaires, parce qu’elles ne faisaient pas la distinction entre un AVC constitué et un accident ischémique transitoire, ou parce qu’elles n’avaient pas de groupe témoin. Le suivi moyen variait de 0,7 à 6,8 années.

La fréquence des AVC parmi les sujets témoins, sans THS, était de 2,03%. En moyenne, le THS était associé à une augmentation significative des AVC totaux de près de 30% (odds ratio 1,29 ; IC à 95% : 1,13-1,47), des AVC non mortels (OR 1,23 ; IC à 95% : 1,06-1,44), des AVC mortels ou invalidants (OR 1,56 ; IC à 95% : 1,11-2,20), des AVC ischémiques (OR 1,29 ; IC à 95% : 1,06-1,56), et à une tendance à l’augmentation des AVC mortels (OR 1,28 ; IC à 95% : 0,87-1,88). Le THS n’était pas associé aux AVC de type hémorragique ni aux accidents ischémiques transitoires.

Aucune des études considérées n’a pu mettre en évidence d’effet bénéfique du traitement hormonal sur la survenue d’un AVC. Dans 25 essais, il n’y avait pas de différence significative entre les groupes témoin et traité. Enfin, dans 3 études le traitement augmentait le risque d’AVC. Ces différences ne semblaient pas liées au type de traitement hormonal choisi ou à sa durée.

L’utilisation d’un traitement hormonal substitutif augmenterait ainsi le risque d’AVC, particulièrement de type ischémique. De surcroît, la prise d’un THS semble exposer à des complications plus sévères après la survenue d’un AVC. A l’heure actuelle, le THS ne doit pas être recommandé en prévention primaire ou secondaire des AVC.
Effet du traitement hormonal substitutif sur la survenue d’AVC, d’accidents ischémiques transitoires et leur issue.
  Nombre d’évènements / Nombre de sujets
AVC totaux
    AVC ischémiques
    AVC hémorragiques
940 / 39 769
443 / 23 426
63 / 23 690
Accidents ischémiques transitoires 233 / 10 050
Issue fatale 129 / 36 430
Issue non fatale 710 / 36 230
Décès ou dépendance 145 / 20 445
Publié en Avril 2005
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Bath PMW, Gray LJ. Association between hormone replacement therapy and subsequent stroke : a meta-analysis. BMJ. 2005 ; 330 : 342-345.