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image description L’hyperglycémie à l’admission est-elle un facteur de mauvais pronostic chez les non diabétiques ?

Le diabète est une maladie ayant un impact sur la mortalité per-hospitalière, c'est-à-dire pendant le séjour d’un malade. Ceci est particulièrement vrai au cours de la phase aiguë des maladies comme les accidents vasculaires cérébraux ou l’infarctus du myocarde. Il est également démontré, au cours de l’infarctus du myocarde, qu’un traitement actif du diabète diminue la mortalité des malades dans les premiers jours de la prise en charge de la cardiopathie.

Des études antérieures ont suggéré que l’hyperglycémie constatée à l’admission chez des malades non diabétiques, constituerait aussi un indicateur péjoratif en terme de pronostic. L’hyperglycémie serait ainsi associée à une surmortalité per-hospitalière ou à court terme. Dans une étude rétrospective, des auteurs italiens ont, dans une unité de soins gériatriques continus, mesuré à l’admission la glycémie veineuse à jeun de malades admis pour différentes pathologies, à l’exception d’un infarctus du myocarde. Cette unité de soins gériatriques avait pour vocation la prise en charge de malades dont les besoins sanitaires se situaient entre les soins classiques et les unités de soins intensifs. L’effectif total comprenant 1 229 sujets âgés en moyenne de 79 ans a été divisé en deux groupes selon qu’un antécédent de diabète était ou non répertorié. Cet antécédent était retrouvé chez 40% des sujets inclus. Parmi les non diabétiques, la mortalité per-hospitalière et au cours des 45 jours suivant la sortie du malade a été étudiée selon :

  • - le chiffre initial de la glycémie : glycémie normale, glycémie comprise entre 1,27 et 1,80g/l, glycémie ≥ 1,80 g/l
  • - les cofacteurs habituels tels que âge, comorbidités, score de gravité de la maladie [Apache].

Les résultats de ce travail montrent que chez les malades non diabétiques, la mortalité augmente proportionnellement à la sévérité de l’hyperglycémie : 11% si la glycémie est normale versus 34% si la glycémie est > 1,80 g/l. Un malade âgé non diabétique voit sa probabilité de décès multipliée par 1,6 si sa glycémie à jeun, à l’admission, est comprise entre 1,27 et 1,80 g/l et par 4,1 au-delà de cette valeur, et cela après ajustement des covariables.

Dans une seconde étude, prospective cette fois sur une population non sélectionnée consultant dans un Service d’Accueil et des Urgences d’un hôpital tertiaire, la glycémie à l’admission (non nécessairement à jeun), a été mesurée. Comme dans l’enquête précédente, l’analyse statistique a été réalisée en tenant compte d’un éventuel antécédent de diabète. La population était constituée de 6 187 malades âgés en moyenne de 59 ans. Alors qu’il n’existait pas d’association significative entre la glycémie mesurée à l’admission et la survie du malade chez les sujets diabétiques, le pronostic était significativement altéré chez les malades non diabétiques. Si la glycémie initiale de ces malades non diabétiques était comprise entre 1,45 et 1,6g/l, la mortalité était multipliée par 1,6 (Hazard Ratio) et par 5,3 au-delà de 2,9g/l.

La valeur seuil dans cette étude, au-delà de laquelle le pronostic vital d’un malade non diabétique était péjoratif, était de 1,45g/l.

Ces deux études suggèrent qu’il existe un lien entre la glycémie mesurée à l’admission chez les sujets âgés et la mortalité per-hospitalière. Cette association est valable chez les sujets adultes et quelles que soient leurs comorbidités ou la sévérité de la maladie responsable de l’hospitalisation. Les mécanismes responsables de cette surmortalité sont discutés : stress inflammatoire, diminution des mécanismes de défense immunitaire, réaction au stress réduite.

Les limites de ces travaux sont toutefois nombreuses :

  • - Dans les deux essais : 1) le nombre réel de malades diabétiques méconnus peut être sous-estimé. Le dosage d’hémoglobine glyquée qui pourrait aider à déterminer l’éventuelle ancienneté de l’hyperglycémie, ne permet pas de s’assurer d’un antécédent de diabète. En effet, cette variable biologique est augmentée à la phase aiguë de certaines maladies tel l’infarctus du myocarde ; 2) les causes de décès répertoriées dans ces deux cohortes ne sont pas connues ; 3) la durée complète d’exposition à l’hyperglycémie, tout au long du séjour hospitalier, n’est pas connue. De même la nature des traitements pour la prise en charge de cette anomalie métabolique n’est pas décrite ni le délai d’obtention du retour à l’équilibre de la glycémie.
  • - Dans la seconde étude, il est surprenant de noter que la glycémie à l’admission n’était pas mesurée à jeun.

Dans ces études, il s’agit d’une association statistique significative, sans liaison de causalité claire. La question qui se pose à la lecture de ces travaux est l’impact des traitements hypoglycémiants sur la survie de ces malades non diabétiques, hyperglycémiques à l’admission dans un service hospitalier.

Publié en Septembre 2008
Auteur : P. Chassagne - CHU Rouen, Rouen
Références : Sleiman I, Morandi A, Sabatini T, Ranhoff A, Ricci A, Rozzini R, Trabucchi M. Hyperglycemia as a predictor of in-hospital mortality in elderly patients without diabetes mellitus admitted to a sub-intensive care unit. J Am Geriatr Soc.