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image description L’hyperosmolalité plasmatique doit-elle être considérée comme un marqueur précoce de fragilité ?
L’hyperosmolalité est-elle appelée à devenir un marqueur en gériatrie ? Cela pourrait bien être le cas si l’on s’en tient aux résultats de l’étude d’observation récemment publiée par une équipe de Bordeaux. L’hyperosmolalité est fréquente chez les patients âgés admis en unité de soins aigus puisqu’elle est retrouvée chez environ 10% des sujets. Elle est associée à un état de fragilité, une altération des performances cognitives et des capacités fonctionnelles et laisse présager une issue péjorative. Il est cependant possible de prévenir l’hyperosmolalité ou tout au moins de la traiter. Un parallèle peut être fait avec d’autres marqueurs en vogue en gériatrie tel que l’insuffisance cardiaque, fréquente au grand âge, qui peut être prévenue et traitée et qui est plutôt de mauvais pronostic.

Dans cette étude, les auteurs ont analysé avec bon sens un problème fréquent, aboutissant à des résultats intéressants et utiles. Il est cependant surprenant de constater combien les situations d’hyperosmolalité ont été peu étudiées en gériatrie en dépit du constat qu’un certain nombre des patients concernés sont susceptibles d’être passés en unité de soins aigus à un moment donné.

Les aspects importants de cette étude comprennent d’une part le screening prospectif de tous les patients admis en unité de soins aigus sur une période de six mois et d’autre part une recherche systématique d’une hyperosmolalité à l’aide d’une méthode simple et aisément utilisable. La formule de calcul utilisée tient compte de la concentration plasmatique du sodium, du potassium, des protéines et du glucose, permettant une validation aisée. Une attention particulière a été apportée au dépistage d’une altération des fonctions cognitives en faisant éventuellement appel au médecin traitant ou aux proches du patient.

Les résultats de cette étude ne devraient pas laisser indifférents les gériatres. Sur un total de 436 patients, 48 avaient une hyperosmolalité (> 320 mOsmol/L). Dans la moitié des cas ce trouble survenait au cours de l’hospitalisation. Le principal facteur prédictif mis en évidence par l’analyse univariée était le déclin cognitif (RR=2,4 ; IC à 95%=2,2-3,3, p< 0,001).

Il est troublant de constater qu’en dépit de l’altération de leur état de conscience (score moyen de 13 sur l’échelle de Glasgow) et de leurs difficultés fréquentes à la déglutition (23/48), 10 des 48 sujets recevaient des diurétiques lors du diagnostic. Ceci suggère que l’hyperosmolalité est insuffisamment dépistée chez ce type de patients et que les marqueurs cliniques n’ont qu’une valeur limitée montrant l’utilité de marqueurs biochimiques pour détecter ce trouble important.

La mortalité en cours d’hospitalisation chez les patients qui avaient une hyperosmolalité avérée atteignait 35% (RR=2,11 ; IC 95%=1,36-3,29, p=0,003) et était proche de 70% à un an. Le seul facteur prédictif de cette issue fatale était la fonction locomotrice: alors que 100% des patients qui décédaient étaient alités ou en fauteuil, seulement 58% des survivants étaient dans cette situation. Les facteurs prédictifs de mortalité à un an étaient, après analyse multivariée, la dépendance fonctionnelle et l’existence d’escarres (stade =II).

En résumé, les résultats de cette étude d’observation montrent que l’hyperosmolalité est plus fréquente que l’on pourrait le penser. Les marqueurs cliniques sont insuffisants et une attention toute particulière doit être portée aux patients qui présentent un déficit cognitif, des difficultés de prise alimentaire et un état de conscience altéré. Chez ces patients, il est important d’effectuer un monitoring non seulement clinique mais aussi biochimique si l’on souhaite dépister rapidement une hyperosmolalité. L’optimisation des traitements afin d’en améliorer le pronostic nécessitera des études complémentaires.
Publié en Septembre 2004
Auteur : S. Conroy - University of Nottingham,  UK
Références : Bourdel-Marchasson I, Proux S, Dehail P, Muller F, Richard-Harston S, Traissac T, Rainfray M. One-year incidence of hyperosmolar states and prognosis in a geriatric acute unit. Gerontology, 2004; 50: 171-176