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image description L’hypotension orthostatique retardée serait plus fréquente qu’on ne le pense.
Une hypotension orthostatique est classiquement définie par une chute tensionnelle d’au moins 20 mmHg pour la pression systolique, ou 10 mmHg pour la pression diastolique, dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme. Cependant, un certain nombre de patients peuvent manifester une intolérance à un tel changement de position bien au-delà de 3 minutes. Ces altérations hémodynamiques retardées semblent avoir été assez peu étudiées aussi bien en ce qui concerne leur prévalence ou leur symptomatologie que leur mécanisme.

C’est ce qui a conduit deux neurologues israéliens à analyser de façon rétrospective les enregistrements contenus dans les dossiers de 230 de leurs patients chez qui une recherche d’hypotension orthostatique avait été effectuée. Après une période de repos de 20 minutes en décubitus, une inclinaison de la tête à 60° était maintenue pendant 45 minutes (tilt test), suivie à nouveau d’un repos de 10 minutes. Puis les patients passaient en position debout pendant 5 minutes. La pression artérielle était mesurée chaque minute au niveau de l’artère brachiale droite de façon non invasive grâce à un appareil automatique. Seuls les patients qui manifestaient une chute tensionnelle pendant au moins 3 minutes étaient considérés comme présentant une hypotension orthostatique. Les patients qui avaient fait une syncope d’origine neurogène lors de manœuvres de Valsalva n’ont pas été retenus dans l’analyse. Par ailleurs tout traitement susceptible d’interagir avec le système nerveux autonome était interrompu pendant les deux jours qui précédaient l’examen.

L’âge moyen des patients était de 57 ± 18 ans, et 54% étaient des femmes. Les symptômes qui les avaient amenés à consulter étaient les suivants : étourdissements (64%), vertiges (56%), syncopes (36%), chutes tensionnelles (24%), gastroparésie (18%), dysfonction érectile (11%). Par ailleurs, 43% d’entre-eux étaient diabétiques, 12% souffraient de vertiges d’origine périphérique et 12% étaient atteints de maladie de Parkinson. Parmi les 108 patients qui ont manifesté une hypotension orthostatique, seulement 46% d’entre eux ont eu une chute de pression artérielle dans les 3 minutes du test, 3% entre 3 et 5 minutes, 12% entre 5 et 10 minutes et 39% plus de 10 minutes plus tard. Près de 70% des sujets présentaient une symptomatologie associée à l’hypotension. Il n’y avait toutefois pas de relation entre le moment d’apparition de l’hypotension, son amplitude et la présence ou non de symptômes.

Les patients qui avaient une réponse retardée étaient en moyenne plus jeunes que ceux qui manifestaient une réponse précoce : 51 ± 9 ans pour une hypotension après 10 minutes, 58 ± 9 ans entre 3 et 10 minutes et 62 ± 13 ans dans les 3 minutes. Les hypotensions précoces apparaissaient chez les personnes qui présentaient les plus fortes baisses de pression lors des manœuvres de Valsalva mais dont l’overshoot était aussi le plus faible lors de ces manoeuvres. Une comparaison de la réponse hémodynamique au cours des 5 premières minutes du tilt test ou du passage en orthostatisme a révélé que parmi les 72 patients qui répondaient aux critères d’hypotension orthostatique, 19 avaient une hypotension seulement lors du passage en position debout, 12 lors du test d’inclinaison de la tête et 41 dans les deux situations. Ces derniers présentaient une baisse plus importante de pression systolique lors du passage en orthostatisme (55 ± 17 mmHg) que lors du test d’inclinaison de la tête (31 ± 13 mmHg). La pression artérielle de départ et les résultats des évaluations des fonctions sympathique ou parasympathique n’étaient pas différents dans ces trois cas de figure.

Cette étude montre que l’hypotension orthostatique retardée est relativement fréquente. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cette baisse de pression artérielle tardive : un accroissement progressif de la stase veineuse périphérique, une trans-sudation vers l’espace interstitiel, une défaillance d’apparition lente des mécanismes de contre-régulation neuro-humoraux permettant normalement de s’opposer à la redistribution sanguine. Les observations réalisées au cours de ce travail plaident plutôt en faveur d’une anomalie modérée de la commande sympathique. Ces résultats montrent aussi que les deux tests de recherche de l’hypotension orthostatique ne sont pas équivalents et doivent être considérés comme complémentaires. Quoi qu’il en soit, un allongement de la durée d’observation des patients lors des investigations devrait permettre d’améliorer le dépistage de l’hypotension orthostatique.

Caractéristiques des patients en fonction de leur baisse tensionnelle lors du passage en orthostatisme ou lors du tilt test.
Publié en Octobre 2006
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension. A frequent cause of orthostatic intolerance. Neurology. 2006;67:28-32