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image description Peut-on identifier des facteurs de risque pré- et postopératoires de syndrome confusionnel chez le sujet âgé après une fracture du col du fémur ?

Selon D Litaker (General Hospital Psychiatry, 2001), le syndrome confusionnel est une perturbation cognitive de début brutal, survenant habituellement dans les 24 à 48 heures suivant une intervention chirurgicale et pouvant n’apparaître qu’à J4. Son diagnostic est difficile du fait de son caractère fluctuant dans le temps, de la variabilité des symptômes et de leur intensité.

Ce syndrome correspond à l’association de troubles de la vigilance et de troubles cognitifs dans un contexte de souffrance cérébrale. Lorsqu’il est constaté, il est absolument nécessaire de rechercher ses causes. Cette enquête est primordiale devant le caractère réversible de ce syndrome qui est à l’origine d’un accroissement de la morbidité et de la mortalité chez les patients âgés. Plusieurs études, comme celle de TG Fong (Neurology, 2009), ont notamment montré que le syndrome confusionnel accélère le déclin cognitif des patients présentant une maladie d’Alzheimer. De plus, J McCusker en 2002 avait montré, sur une cohorte de 362 patients, que le syndrome confusionnel est un facteur prédictif de mortalité dans les 12 mois qui suivent une hospitalisation.

A partir de ce constat, il est probablement intéressant de pouvoir s’attaquer aux facteurs de risque de survenue de ce syndrome chez les patients âgés pour en limiter ses conséquences. Les nombreux travaux de SK Inouye ont permis d’identifier certains de ces facteurs au moment de l’admission du patient à l’hôpital, comme une acuité visuelle altérée, l’existence d’une pathologie sévère, une altération préalable des fonctions supérieures ou encore une déshydratation. D’autres facteurs en cours d’hospitalisation ont également été retenus, comme le recours à la contention, une dénutrition (albuminémie < 30 g/l), l’ajout de plus de 3 médicaments en 24 heures et la mise en place d’une sonde urinaire.

Une équipe norvégienne a tenté d’évaluer les facteurs de risque de survenue de ce syndrome au cours des périodes pré- et postopératoires auprès de 364 patients, d’un âge moyen de 84 ans, avec ou sans troubles cognitifs, et présentant une fracture de la hanche. Le syndrome confusionnel était recherché à l’aide de la Confusion Assessment Method (CAM). Parmi ces patients, 237 ont pu bénéficier d’une évaluation préopératoire. Le syndrome confusionnel a été identifié chez 21,1% des patients évaluables au cours cette période. L’incidence de la confusion en postopératoire, c’est-à-dire survenant chez des patients indemnes de syndrome confusionnel en préopératoire, était de 36,4% (68 patients sur 187). En analyse multivariée, les 4 facteurs de risque de survenue d’un syndrome confusionnel en période préopératoire étaient : les troubles cognitifs (OR 4,7), un traumatisme survenu lors de l’hospitalisation (OR 3,6), une fièvre (OR 3,4) et le temps d’attente préopératoire (OR 1,05). Les troubles cognitifs, les traumatismes survenus lors de l’hospitalisation et un IMC < 20 kg/m2 ont été identifiés comme des facteurs indépendants et significativement corrélés au risque de développer un syndrome confusionnel au cours de la période postopératoire. Il est intéressant de noter qu’en analyse univariée, le fait de vivre en institution, d’avoir un indice de Barthel de 19 ou de 20, de recevoir du fentanyl ou une transfusion durant l’hospitalisation étaient associés à la survenue d’un syndrome confusionnel dans le groupe ayant bénéficié de l’évaluation préopératoire comme dans celui n’en ayant pas bénéficié. En revanche, la polymédication ou le statut nutritionnel n’étaient pas significativement associé à l’observation de ce syndrome.

Ces résultats viennent compléter ceux obtenus par d’autres équipes travaillant sur la problématique du syndrome confusionnel et permettent d’insister sur la nécessité d’identifier les facteurs de risque afin de limiter au maximum la survenue de ce syndrome associé à une morbi-mortalité augmentée dans la population des personnes âgées.


Analyse univariée des facteurs de risque de confusion pré- et postopératoires.

Publié en Septembre 2009
Auteur : T. Cudennec - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Bruun Wyller T. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1354-1361.