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image description Place de la perfusion sous-cutanée dans la prise en charge de la déshydratation.

La déshydratation est un problème fréquent en gériatrie puisqu'il s'agit d'une des 10 premières causes d'hospitalisation des sujets âgés avec une mortalité à 2 mois supérieure à celle d'une fracture du col du fémur. Chez le sujet très fragile, la déshydratation représente le premier trouble métabolique rencontré.

Une modification de la balance hydrosodée peut être liée à plusieurs mécanismes : diminution de la sensation de soif avec l'âge, altération de la fonction rénale, polymédication et polypathologies. Dans les maisons de retraite, l'accès difficile à la boisson et la peur de l'incontinence favorisent le risque de déshydratation. Pour hydrater ces patients, l'utilisation de la voie sous cutanée est une alternative à la voie intra veineuse (iv) lors de troubles hydro-électrolytiques modérés. On utilise différents sites comme les cuisses, les bras, l'abdomen ou les lombes. Cette perfusion se fait soit par gravité soit avec une pompe pour un débit allant de 20 à 125 ml/h. la quantité maximale administrée sur 24 heures est de 1,5 litres sur un site ou de 3 litres sur deux sites. Le soluté utilisé peut être du sérum glucosé isotonique avec du NaCl qui diminue les œdèmes ou du sérum physiologique. La perfusion sous cutanée est contre indiquée en cas de choc hypovolémique, d'hémorragie, de troubles de l'hémostase, de déshydratation sévère, d'atteinte cutanée et de cachexie. Cette technique sous cutanée est plus volontiers employée en Europe, au Canada et en Asie qu'aux USA où la voie iv reste prédominante.

Les auteurs de cette publication ont effectué une revue de la littérature sur la période 1996-2006 et n'ont retrouvé que 8 études recevables méthodologiquement. Lorsqu’on compare les deux techniques, on voit que la durée d'emploi est généralement plus longue pour la voie sous-cutanée que pour la voie intra-veineuse : 4 à 21 jours versus 5 à 6 jours. La sécurité d'emploi parait similaire ainsi que la survenue d'effets secondaires généraux et locaux. L'efficacité est identique et le changement de site se fait tous les 2 jours pour la perfusion sous-cutanée et tous les 2,8 jours en moyenne pour la voie iv. Le confort serait à peu près identique mais les patients seraient moins agités avec la voie sous-cutanée et leur mobilité plus grande. Enfin, pour les infirmières, la faisabilité est la même alors que pour les médecins, la perfusion sous-cutanée semble plus simple. Cette dernière demande un temps de pose moindre que la voie iv : 3,4 minutes versus 6,1 minutes en moyenne. Les études évaluant la perfusion sous-cutanée retrouvent 11 à 16 % de complications locales comme une inflammation, une douleur, une tuméfaction, un œdème, un saignement ou un écoulement. Ces effets surviennent, en moyenne, au bout de 3 jours d'utilisation. Il n'a pas été rapporté de cas de sepsis. Il existe une amélioration globale du patient et cette technique apparaît moins onéreuse que la voie iv.

La pose d'une voie iv ne peut se faire facilement en maison de retraite. Aux Etats Unis, le recours à l'hospitalisation ou à une infirmière spécialisée qui se déplace pour poser la perfusion est fréquent. Chez le sujet fragile, l'hospitalisation peut avoir des conséquences graves : infections nosocomiales, confusion, grabatisation… La voie sous-cutanée serait une alternative intéressante tant sur le plan humain que financier. Elle apparaît aussi sûre et efficace que la voie iv avec probablement un meilleur confort et un respect du mode de vie du résident. Le passage des solutés la nuit permet de conserver la mobilité diurne. Le risque de survenue d'insuffisance cardiaque ou d'hyponatrémie est rare, la quantité de soluté administré dépassant rarement 2 litres. Enfin, l'existence de protocoles standardisés permettrait d'éviter le mésusage, de respecter les contre-indications et l'asepsie de cette technique. D'autres études, notamment aux USA, seront nécessaires pour connaître la place de cette technique dans la prise en charge de la déshydratation modérée du sujet âgé.

Publié en Février 2008
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Remington R, Hultman T. Hypodermoclysis to treat deshydration : a review of the evidence. J Am Geriatr Soc. 2007;55:2051-2055.