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image description Portage de souches résistantes à la méthicilline en unité de soins de longue durée : hypothèses de sélection et de transmission.

Plusieurs études ont identifié les Unités de Soins de Longue Durée (USLD) comme des réservoirs de patients porteurs de souches de staphylocoques résistantes à la méthicilline (SARM) mais peu d’entre elles se sont penchées sur les mécanismes de transmission. Aux USA, le taux de colonisation est de l’ordre de 30%. Une étude récente réalisée en 2006 en France estimait que 32% des patients venant de maison de retraite ou d'USLD étaient porteurs d'un SARM à leur arrivée au service d'accueil des urgences. L'objectif de ce travail français était d'identifier la prévalence du SARM et son mode de transmission au sein d'un service de 120 lits de Soins de Longue Durée, répartis en 3 unités, dans un hôpital universitaire.
Chaque patient bénéficiait d'un écouvillonnage nasal et rectal, d'un ECBU quand il était porteur d'une sonde à demeure ou d'un cathéter sus-pubien et d'un prélèvement de plaies. Une analyse microbiologique et un typage moléculaire étaient réalisés sur les souches de SARM retrouvées. Cent vingt neuf malades ont été prélevés, plus de la moitié avait plus de 80 ans et deux tiers étaient des femmes. La durée moyenne de séjour était supérieure à un an. Les caractéristiques de la population étaient identiques dans les 3 unités. La prévalence du portage d'un SARM était de 37,6%. Tous ces patients étaient colonisés mais non infectés. Cinquante huit souches de SARM ont été individualisées : 27 au niveau rectal, 26 au niveau nasal et 3 au niveau urinaire. Seules 50 souches ont été analysées chez 34 patients. Plusieurs types d'ADN ont été identifiés. Il n'y avait pas de corrélation entre le site anatomique de portage et le groupe génomique. En analyse univariée, les facteurs de risque usuels de portage étaient un traitement antibiotique dans l'année précédente par fluoroquinolones et céphalosporines de 3ème génération, des procédures invasives et l'existence d'une lésion cutanée. En analyse multivariée, il s'agissait de la présence d'un cathéter sous cutané, des traitements antibiotiques mais aussi de séances d'imagerie non invasives dans l'année passée. La prévalence des SARM augmentaient avec le nombre d'examens pratiqués : 34,3% pour 1 ou 2 versus 61,5% pour plus de deux !

La prévalence rencontrée dans cette étude était plus élevée que celles des autres pays d'Europe (1,8 à 11,8%). Il y avait autant de portage nasale que rectal alors que ce dernier est souvent considéré comme un réservoir accessoire. L'évaluation de la juste prescription des antibiotiques a montré que 30% de celles ci étaient inappropriées : 36,7% pour les fluoroquinolones et jusqu'à 65% pour la ceftriaxone. On sait qu'il existe un lien fort entre l'exposition aux fluoroquinolones et le portage d'un SARM. L'absence de lien significatif entre l'hospitalisation d'un patient en court séjour et la présence de SARM s'explique probablement par l'efficacité potentielle des mesures de prévention en unités de soins aigus. En revanche, dans les services d'imagerie, la contamination semble plus importante soit par méconnaissance de la notion de portage d'un SARM par le patient du fait d'une absence d'information par le service d'origine soit par contamination directe via les sondes d'échographie ou le gel utilisé lors de cet examen. En effet, plusieurs études ont montré que les Klebsielles pneumoniae résistantes et les SARM colonisent le gel quand le flacon est de grand conditionnement et à multi-usages.

La plupart des souches de SARM isolées étaient proches ce qui traduit une transmission cutanée récente au sein des unités de SLD. Les modifications du génotype reflètent plutôt une transmission ancienne. Quant aux autres souches, elles ont pu être importées d'autres services ou de l'extérieur et sélectionnées par la pression antibiotiques.

Cette étude a malgré tout quelques limites puisqu'il s'agissait d'une analyse transversale un jour donné et qu'il n'a pas été possible de savoir si la contamination était directe ou indirecte.
Mais la connaissance de telles données permet de réfléchir à nos pratiques quotidiennes et d'appliquer avec plus de rigueur les mesures de prévention telles que le lavage des mains et la désinfection du matériel.


Association entre caractéristiques des patients et portage du SARM en analyse multivariée.
C3G : céphalosporine de 3ème génération
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Publié en Octobre 2008
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Eveillard M, Charru P, Rufat P, Hippeaux M.C, Lancien E, Benselama F, Branger C. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage in a long-term care facility : hypothesis about selection and transmission. Age Ageing. 2008