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image description Quel pronostic vital pour un octogénaire porteur d’une sténose aortique serrée à haut risque chirurgical ?

Le rétrécissement aortique est la pathologie valvulaire la plus fréquente en Amérique du Nord et en Europe puisqu’elle touche 2 à 7 % des plus de 65 ans. Sa prévalence augmente avec l’âge et les pathologies cardiovasculaires concomitantes. Le pronostic est plutôt bon pour les patients asymptomatiques, mais dès l’apparition des symptômes, le taux de survie chute. La médiane de survie se situe alors entre 2 et 3 ans. La seule thérapeutique efficace est le remplacement valvulaire par chirurgie mais seul 1/3 des patients y accèdent du fait du risque opératoire élevé et de nombreuses comorbidités. Le TAVI (transcatheter aortic valve insertion) apparaîtrait comme une alternative à la chirurgie chez ces patients à haut risque opératoire même si la mortalité n’est pas négligeable (10 à 22% à 8 mois) et nécessite une réflexion quant au rapport bénéfice/risque au cas par cas. L’évaluation du risque de mortalité lors d’une chirurgie cardiovasculaire se fait grâce à des scores complexes tels que l’EURO-score et le STS-PROM score.
Le but de cette étude prospective allemande était de comparer la survie de patients de plus de 75 ans, à haut risque chirurgical, porteurs d’un rétrécissement aortique sévère, < 1 cm2 (groupe A), avec celle de patients du même âge, de même risque chirurgical et présentant une pathologie valvulaire moins sévère, ≥ 1 cm2 (groupe B), et d’identifier des facteurs pronostiques. Les patients bénéficiaient à l’entrée dans l’étude d’une échocardiographie et d’un examen clinique. Ils recevaient le traitement optimum : diurétiques, IEC, ß-bloquants si possible. Le suivi minimum était de 2 ans, avec un entretien téléphonique tous les 6 mois. Au total, 161 patients, dont 40% d’hommes, ont été inclus entre 2002 et 2006, soit 79 dans le groupe A et 82 dans le groupe B. L’âge moyen était de 86,0 ± 7,7 ans, la clairance moyenne de la créatinine de 38 ml/min, la fraction d’éjection de 50% et l’indice de masse corporelle moyen de 26 kg/m2. Le suivi était de 26 mois en moyenne.
Au cours de cette période, 60,9% des patients du groupe A sont décédés. Le taux cumulé de mortalité était de 77,5% avec une durée moyenne de survie de 16,4 ± 16,1 mois. Dans le groupe B, 44,4% des patients sont décédés pendant l’étude (p < 0,0001).

Suivi

Groupe A

Groupe B

p

6 mois

70,9%

98,8%

< 0,0001

12 mois

65,8%

84,1%

= 0,003

18 mois

49,4%

69,5%

= 0,006

24 mois

41,8%

59,8%

= 0,01

Taux de survie dans les 2 groupes à chaque évaluation.

Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité pour les patients porteurs d’une sténose serrée (groupe A) étaient : une élévation de la pression artérielle pulmonaire ≥ 30 mmHg, le STS-PROM score, le taux de créatinine sérique et l’existence d’un diabète. Les facteurs de risque « classiques » tels que âge, sévérité des symptômes, syncopes, n’étaient pas prédictifs de survenue de décès dans cette étude. De même, la prise médicamenteuse n’avait pas d’impact en termes de survie. Dans le groupe B, les facteurs prédictifs étaient : la pression artérielle pulmonaire, la fraction d’éjection et le taux de créatinine sérique. La prise de ß-bloquants et d’IEC avait un effet bénéfique sur la survie de ces patients.
Quant à savoir pourquoi les patients n’étaient pas opérés, les réponses étaient les suivantes : 58% des patients avaient refusé l’intervention chirurgicale, 24% avaient été récusés par le chirurgien du fait du haut risque chirurgical et 18% avaient été récusés par le cardiologue pour les mêmes raisons.

Du fait du vieillissement de la population, cette pathologie va devenir de plus en plus fréquente. Il est donc indispensable de la dépister et de proposer une prise en charge chirurgicale au patient en concertation entre le gériatre, le cardiologue et le chirurgien avant qu’il ne soit trop tard, en tenant compte d’une part des comorbidités et d’autre part de l’espérance de vie et de la qualité de vie du patient.

Publié en Mai 2011
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Scheler R, Hammerstingl C, Sinning JM & al. Prognosis of octogenarians with severe aortic valve stenosis at high risk for cardiovascular surgery. Heart. 2010;96:1831-1836.