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image description Quels sont les facteurs favorisant la survenue d’un syndrome confusionnel lors d’une intervention chirurgicale ?
La survenue d’un syndrome confusionnel dans les suites d’une intervention chirurgicale est fréquente chez la personne âgée. Selon les études, son incidence après une fracture de hanche a été évaluée entre 5 et 45%. Un état confusionnel contribue à prolonger les séjours hospitaliers. Il augmente également le risque de placement en institution ainsi que la morbidité en général et la mortalité. Une meilleure connaissance des facteurs de prédisposition permettrait d’identifier les patients à risque et ainsi d’améliorer la prévention des complications post-chirurgicales. C’était l’objectif de cette étude réalisée en Hollande au cours de laquelle les auteurs ont d’abord tenté de valider un modèle d’évaluation des facteurs de risque proposé il y a quelques années.

Il s’agit d’un travail réalisé dans le cadre d’un essai contrôlé qui avait pour but d’étudier les effets d’un traitement préventif par l’halopéridol sur le risque de confusion chez des sujets à risque qui allaient subir une chirurgie de la hanche. Au total, 603 patients de plus de 70 ans ont été recrutés entre août 2000 et août 2002. Les participants ont été classés en fonction de leur niveau de risque de confusion prédéfini par la présence des critères suivants : troubles visuels, troubles cognitifs, déshydratation et présence de pathologies sévères. Le risque était considéré comme faible si aucun de ces facteurs n’était retrouvé, intermédiaire lorsque un ou deux de ces facteurs étaient présents, et élevé si trois ou quatre facteurs coexistaient. Les évaluations ont été effectuées dans les 12 heures suivant l’admission. Les sujets confus au départ étaient exclus de l’étude ainsi que ceux qui n’étaient pas en mesure de participer aux interviews. La survenue d’un syndrome confusionnel, défini selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ème Edition (DSM-IV) ainsi que les critères de la Confusion Assessment Method, a été recherchée quotidiennement sur une période de 5 jours après la chirurgie.

Selon les critères définis ci-dessus, 123 sujets étaient à faible risque, 409 avaient un risque intermédiaire et 62 un risque élevé. Au total, 74 patients ont développé un syndrome confusionnel. Ces derniers avaient des troubles cognitifs plus sévères (score au MMSE < 24 chez 64,9% des patients confus versus 19,5% chez ceux qui ne l’étaient pas), une acuité visuelle plus faible 2 fois plus fréquente, et des pathologies plus lourdes (score APACHE II > 16 chez 36,5% des patients confus versus 10,8%). L’incidence d’un syndrome confusionnel était de 3,8% dans le groupe à faible risque, de 11,1% chez les sujets à risque intermédiaire et de 37,1% chez ceux qui avaient un risque élevé, multipliant ainsi le risque par 9,8 par rapport au premier groupe. L’incidence de la confusion était de 54,1% chez les 40 sujets qui avaient été admis pour une intervention en aigu alors qu’elle n’était que de 18,0% chez ceux qui s’étaient fait poser une prothèse de hanche. Les altérations cognitives constituaient le facteur prédictif le plus puissant de confusion post-opératoire. Par ailleurs, une analyse multivariée a montré que l’âge était également un facteur prédictif indépendant.

Les résultats de cette étude prospective confirment l’intérêt de l’utilisation d’une échelle de risque de confusion afin d’identifier les patients à risque élevé. Il semble bien que l’âge des patients et le fait qu’ils soient admis pour une intervention en aigu augmentent les risques de survenue d’un tel syndrome. Par ailleurs, ce mode d’évaluation du niveau de risque a le mérite d’être simple à mettre en application.
Caractéristiques des patients lors de leur admission. Score APACHE II : score de sévérité des pathologies ; un score > 16/70 indique une pathologie lourde.
Caractéristiques Patients confus (n=74) Patients non confus (n=529)
Age (ans) 81,8 ± 6,7 77,4 ± 5,7
Femmes (%) 71,6 77,9
Score au MMSE 21,7 ± 4,6 25,7 ± 3,9
Acuité visuelle 0,34 ± 0,14 0,43 ± 0,16
Score APACHE II 14,8 ± 3,8 12,8 ± 2,8
Admission pour fracture en aigu (%) 54,1 18,0
Publié en Juin 2006
Auteur : T. Cudennec - Hôpital Ambroise Paré,  Boulogne-Billancourt
Références : Kalisvaart KJ, Vreeswijk R, de Jonghe JFM, van der Ploeg T, van Gool WA, Eikelenboom P. Risk factors and prediction of postoperative delirium in elderly hip-surgery patients: implementation and validation of a medical risk factor model. J Am Geriat