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image description Quels sont les patients institutionnalisés avec une démence sévère qui reçoivent une antibiothérapie agressive en fin de vie ?
La maladie d’Alzheimer au stade sévère se caractérise par une incidence importante de pneumopathies infectieuses. Il s’agit de la plus importante cause de mortalité pour ces malades, bien qu’il existe le plus souvent un plan de soins dans lequel des soins palliatifs sont privilégiés. De plus, le traitement antibiotique des pneumopathies chez ce type de patients n’a pas montré de bénéfice en terme de confort ou de qualité de vie. Il y a peu d’études qui permettent de définir les règles de mise en place d’un traitement agressif pour une pneumopathie infectieuse chez ces sujets atteints d’une démence sévère.

C’est pour préciser le rôle de ce type d’infection ainsi que de son mode de prise en charge chez des sujets en fin de vie qu’une étude rétrospective a été effectuée chez 240 patients atteints d’une démence sévère, décédés entre janvier 2001 et décembre 2003, et issus d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées aux Etats-Unis. Ces patients avaient un MMS (Mini Mental State) moyen inférieur à 5 sur 30. L’étude consistait à identifier ceux qui avaient eu une pneumopathie durant leurs 6 derniers mois de vie. Cette affection était définie par un épisode respiratoire aigu dont le diagnostic clinique retenu était la pneumopathie, avec ou sans documentation radiologique.

La prescription éventuelle d’un traitement antibiotique était documentée, et la voie d’administration précisée. Lors de l’analyse des données, si plusieurs voies d’administration avaient été utilisées au cours d’un épisode, c’est la plus invasive qui était retenue.

Sur les 240 patients décédés, 154 (64%) ont eu au moins un épisode de pneumopathie durant les 6 derniers mois de leur vie. Il y a eu au total 229 pneumopathies en comptant les récidives, et elles sont survenues durant les 30 derniers jours de vie pour 53% des malades. Les patients avaient en moyenne 91 ans, et étaient pour 31% d’entre eux de sexe masculin. Au moment de la première pneumopathie, il existait pour 93% des patients des recommandations de ne pas tenter de réanimation, et pour 44% de ne pas hospitaliser. Une radiographie de thorax avait été réalisée seulement pour 102 des 229 pneumopathies et avait confirmé ce diagnostic dans 56% des cas. Une antibiothérapie exclusivement orale avait été prescrite dans 37% des cas, tandis que la voie intra-musculaire avait été utilisée chez 25% des patients, et la voie intra-veineuse pour 29% des épisodes infectieux. Dans 9% des cas, aucun antibiotique n’avait été prescrit. Le recours à une hospitalisation avait eu lieu dans 14% des cas. La prescription d’un traitement antibiotique était associée entre autre à un âge plus jeune, à une absence de recommandation de non hospitalisation, au fait que le patient ne parlait ni ne comprenait l’anglais (étude réalisée aux Etats-Unis), à des épisodes d’inhalation, et à la présence de signes cliniques vitaux. Après ajustement des variables dans l’analyse, l’absence de directive concernant le souhait de non hospitalisation était le facteur le plus fortement associé à une antibiothérapie.

Cette étude souligne la forte incidence des pneumopathies en fin de vie des patients atteints d’une démence sévère, notamment lors du dernier mois de vie. Malgré le mauvais pronostic vital, une antibiothérapie était prescrite pour la majorité des patients, et essentiellement par voie parentérale. Ce recours à un traitement agressif avec une antibiothérapie parentérale était fortement associé à une absence de directive de « non hospitalisation ». Alors que la majorité des médecins et de l’entourage des patients atteints d’une démence sévère envisagent des soins palliatifs à ce stade de démence, cette étude suscite un questionnement aux médecins quant à leur pratique réelle. Elle souligne également l’intérêt de prévoir par avance l’attitude à adopter en cas de pathologie aiguë chez ces patients fragiles, notamment lorsqu’il est décidé de ne pas recourir à des traitements agressifs ni à une hospitalisation. Les limites principales de cette étude tiennent surtout au fait qu’il s’agit d’une analyse rétrospective. Une autre limite est l’absence d’étude des traitements prescrits en cas de pneumopathie pour les patients non décédés. Enfin, il s’agit d’une étude monocentrique et ses résultats ne sauraient donc être généralisés à toutes les ethnies ou à toutes les cultures. Des études ultérieures seront nécessaires pour prendre en compte ces éléments. Mais l’enjeu d’un traitement agressif en fin de vie des patients déments, notamment en terme d’antibiothérapie, est majeur et doit faire l’objet de recherches biomédicales afin de compléter les recommandations de bonnes pratiques de soin pour les patients atteints d’une démence sévère.
Caractéristiques cliniques des patients et leurs associations à l’agressivité d’un traitement antibiotique des épisodes de pneumonie. ATB : antibiothérapie.
  Nombre de sujets et (%) Pas d’ATB (n=22) ATB orale (n=84) ATB intramusculaire (n=57) ATB intraveineuse (n=66) Odds Ratio (intervalle de confiance à 95%)
Age < 91 ans 114 (50) 7 (32) 39 (46) 28 (49) 40 (61) 1,77 (1,11 - 2,82)
Hommes 70 (31) 3 (14) 23 (27) 22 (39) 22 (33) 1,55 (0,94 - 2,55)
Langue autre que l’anglais 44 (19) 2 (9) 14 (17) 8 (14) 20 (30) 2,11 (1,17 - 3,78)
Inhalation retenue comme mécanisme 187 (82) 16 (73) 62 (74) 50 (88) 59 (89) 2,40 (1,30 - 4,46)
Pneumopathies récurrentes 120 (52) 5 (23) 51 (61) 29 (51) 35 (53) 1,19 (0,74 - 1,92)
Signes cliniques vitaux 196 (86) 20 (91) 62 (74) 54 (95) 60 (91) 2,17 (1,18 - 3,99)
Absence de directive de « non hospitalisation » 127 (56) 3 (14) 46 (55) 32 (56) 46 (70) 2,51 (1,55 - 4,07)
Publié en Mars 2006
Auteur : L. Lechowski - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Chen J-H, Lamberg JL, Chen Y-C, Kiely DK, Page JH, Person CJ, Mitchell SL. Occurrence and treatment of suspected pneumonia in long-term care residents dying with advanced dementia. J Am Geriatr Soc. 2006; 54 : 290-295.