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image description Qu’en est-il du risque de mortalité lié à l’usage des antipsychotiques atypiques dans les démences ?
Les démences peuvent être à l’origine de symptômes psychiatriques tels que l’agitation, les délires, les hallucinations ou l’agressivité. Les antipsychotiques sont employés pour ces symptômes depuis plusieurs décades. Depuis quelques années, les neuroleptiques dits atypiques tels que l’olanzapine, la risperidone, la quetiapine, l’aripiprazole et la ziprasidone ont tendance à remplacer les neuroleptiques « classiques » dans les prescriptions en raison d’essais thérapeutiques ayant mis en évidence une fréquence moindre d’effets indésirables tels que le syndrome extrapyramidal avec ces substances nouvelles. Cependant, pour ces indications, les autres neurotropes tels que les benzodiazépines, les antidépresseurs ou les anti-convulsivants n’ont été que très peu étudiés. Récemment ont été décrits des accidents vasculaires tel que les accidents vasculaires cérébraux, constitués ou transitoires, des syndromes métaboliques ou des troubles de la conscience liés à ces neuroleptiques atypiques. Une mortalité accrue chez les patients déments a été évoquée suite à la publication de certains cas et aux résultats d’essais thérapeutiques non contrôlés. L’objectif de cette étude était de déterminer la mortalité associée à la prescription de ces neuroleptiques atypiques chez des patients déments.

Les auteurs ont effectué une recherche bibliographique dans plusieurs bases de données pour la période de 1966 à 2005. Elle a concerné également les abstracts et présentations réalisées au cours des principaux congrès depuis 1999. Enfin, des données ont été obtenues auprès des firmes pharmaceutiques produisant ces médicaments. L’analyse des études considérées a permis de constituer un groupe « placebo » et de le comparer à un groupe traitement, en tenant compte de la substance utilisée et de la durée d’exposition au médicament. Une méta-analyse a permis de déterminer l’odds ratio pour la mortalité liée à l’emploi des neuroleptiques atypiques. Au total 15 essais ont été sélectionnés concernant pour 3 d’entre eux l’aripiprazole, 5 études pour l’olanzapine ainsi que pour la risperidone et 3 pour la quétiapine. Ainsi, 3353 sujets ont été randomisés pour un neuroleptique atypique et 1757 dans un groupe placebo.

L’âge moyen des patients était de 81,2 ± 7,8 ans, 70% étaient des femmes et 87% de ces sujets avaient une maladie d’Alzheimer. Le MMS moyen variait de 5,4 à 21,5. Il y avait 118 décès chez les patients traités par un neuroleptique atypique contre 40 chez les sujets qui avaient reçu un placebo. L’odds ratio au total pour les décès chez les patients traités par un neuroleptique était de 1,54 (intervalle de confiance à 95% : 1,06-2,23, p=0,02). La majoration de mortalité due aux neuroleptiques atypiques pouvait être estimée à environ 1% pour une période de 8 à 12 semaines. La méta-analyse ne permettait pas de déceler un neuroleptique particulier responsable de cette mortalité augmentée.

Au total, cette méta-analyse a mis en évidence un risque de mortalité accru avec les neuroleptiques atypiques quand ils étaient utilisés pour des périodes variant de 8 à 12 semaines. Cette augmentation significative de mortalité n’est révélée que par la méta-analyse et non par les analyses effectuées dans chacun des essais pris en considération. L’étude des différents biais de sélection ne permettait pas d’expliquer cette mortalité accrue. Il est difficile d’extrapoler ces résultats sur un usage prolongé des neuroleptiques atypiques, pendant 1 an par exemple. Cet accroissement de mortalité pourrait bien sûr être expliqué par d’autres médicaments, notamment les neurotropes utilisés pour traiter les symptômes neuro-psychiatriques, mais cette méta-analyse ne permet pas d’analyser finement ces éléments. Cette étude souligne la prudence nécessaire dans l’usage des neuroleptiques atypiques pour traiter les symptômes psychotiques chez les patients âgés déments, particulièrement pour des périodes prolongées. La pratique doit donc être guidée par une évaluation à court terme de l’efficacité des antipsychotiques chez ces patients, et conduire à l’interruption précoce de tels traitements en cas d’inefficacité de ces médicaments.
Publié en Novembre 2005
Auteur : L. Lechowski - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005; 294 : 1934-1943.