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image description Tolérance des anti-vitamines K chez les sujets âgés bien informés
La place des anticoagulants oraux dans la prévention des accidents thromboemboliques est clairement établie. Les recommandations d'utilisation ont été adaptées aux sujets âgés mais nombreux sont ceux qui n'en bénéficient pas ou de façon inappropriée. Différentes études montrent que de nombreux facteurs de risque de saignement existent dans cette population : comorbidités multiples, polymédication, antécédent d'hypertension artérielle, isolement affectif, altération du statut fonctionnel. La présence de troubles cognitifs est souvent considérée comme une contre-indication. Les auteurs de cette étude israélienne ont voulu évaluer l'incidence des complications hémorragiques et les facteurs de risque associés dans une population âgée.

Il s'agit d'une étude retro et prospective, sur trois ans, portant sur des sujets de 80 ans et plus, hospitalisés soit en gériatrie soit en médecine interne, sortant sous anti-vitamines K (AVK) de l'hôpital. Le statut socio-démographique a été recueilli, ainsi que les traitements suivis, la biologie, l'index de masse corporelle, l'indication du traitement anticoagulant, le statut fonctionnel et cognitif. Les auteurs ont ensuite mesuré l’efficacité des traitements anticoagulants à l’aide de l'INR, suivi les patients pour la survenue d'évènements hémorragiques et évalué le degré d'information du patient et de son entourage sur les traitements anticoagulants. Durant l'étude, 15 387 patients de 80 ans et plus ont été hospitalisés, 323 soit 2,1 % sont sortis sous AVK, la moitié avait ce traitement à l'entrée. Le suivi moyen portait sur 28,8 ± 36,3 mois, 46 % avaient 85 ans et plus et 61,9 % étaient des femmes. La plupart avait un bas niveau socio-économique, 53 % vivaient en institution et 33 % seuls, 52,8 % présentaient des troubles cognitifs, 27,8 % une altération du statut fonctionnel et 86 % des troubles visuels. Ils étaient tous polymédiqués: 49,5 % avaient entre 4 et 7 médicaments et 31,9 % plus de 7. Un quart des patients prenaient aussi de l'aspirine. La principale indication du traitement était la présence d'une fibrillation auriculaire dans 83 % des cas puis d'une thrombose veineuse dans 9,9 %, d'une embolie pulmonaire dans 3,7 % et d'un changement de valve cardiaque dans 3,4 %.

La survenue de complications hémorragiques était de 4,6 évènements pour 1000 patient-mois dont 2,4 accidents sévères. Ces derniers étaient plus fréquents chez les sujets recevant plus de sept médicaments: 5,1 évènements graves contre 1,8 chez les autres. L'INR était dans la zone thérapeutique chez 35,4 % des patients, au dessous chez 48,5 % et au dessus chez 16,1 %. Plus l'INR était élevé, plus le risque d'événement grave était présent. Deux tiers des patients n'avaient pas reçu d'information sur leur traitement, un quart étaient satisfaits de leur niveau d'information et les autres non. Le lien entre le niveau d’information et la qualité de l'anticoagulation est présenté dans la table 1.

La fréquence des INR variait entre 15 jours (46,2 %) et 1 mois (37,9 %). Les facteurs de risque de saignement retrouvés dans cette étude sont présentés dans la table 2. L'arrêt du traitement par AVK s'est produit chez 45,2 % des sujets du fait essentiellement du médecin traitant. Il y a eu 30,3 % de décès durant le suivi et le taux de complications fatales hémorragiques était de 0,9 événement pour 1000 patient-mois. La plupart des patients de cette étude appartenaient au groupe présumé à haut risque mais le taux de complications hémorragiques était plutôt bas. On ne retrouvait pas dans cette étude de relation entre les différents facteurs de risque classiques et l'incidence d'accident hémorragique hormis la polymédication et les valeurs élevées de l'INR. Par contre l'insuffisance d'information paraissait être un élément prédictif important de survenue de saignement. Seuls 1/3 des patients âgés nécessitant des AVK en reçoivent du fait d'une réticence du médecin à les prescrire par crainte de complications hémorragiques. On imagine aisément l'intérêt d'une éducation adaptée du sujet âgé et de son entourage pour réduire les accidents hémorragiques dans cette population et permettre une plus large prescription de ces médicaments.
N. Faucher
Hôpital Sainte Périne, Paris

Table 1 : Niveau d’information et traitement anticoagulant
  Information suffisante Information insuffisante Absence d'information
% d'individus 21,3 17 61,1
Survenue d'une complication hémorragique/1000 patient-mois 0,5 5,2 1,1
% INR dans zone thérapeutique 45,1 34,9 20

 

Table 2 : Facteurs de risque de survenue d'un saignement
  Odd Ratio Intervalle de confiance 95%
Evènements graves
Information insuffisante
INR toute lettre > 3
Prise de 7 médicaments

8,83
1,08
6,14

2,0-50,2
1,03-1,14
1,2-42,2
Evènements mineurs
Prise d'inhibiteurs calciques

3,05

1-1,8
Publié en Décembre 2004
Auteur : N. Faucher - , 
Références : Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S. Safety of anticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med. 2004; 164: 2044-2050