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image description Toutes les statines réduisent-elles de façon équivalente le cholestérol plasmatique, l'ischémie cardiaque et les accidents vasculaires cérébraux?
Les statines sont des composés qui réduisent la synthèse du cholestérol en inhibant l'activité d'une enzyme clé, l’hydroxymethylglutaryl coenzyme-A réductase (ou HMG CoA réductase). Les statines sont utilisées en traitement chronique pour contrôler l'hypercholestérolémie et prévenir un certain nombre de pathologies cardiovasculaires, dont l'ischémie myocardique. Plusieurs questions restent toutefois en suspens quant à l’utilisation de ces traitements et à l'efficacité des différentes statines selon les doses. Leurs effets protecteurs sur l'ischémie n'ont pas non plus toujours été bien évalués dans le temps, notamment durant les premières années du traitement. La réduction du risque d’accident vasculaire cérébral par les statines semble aussi paradoxale, car aucune corrélation n'a été retrouvée dans les études de cohortes entre cholestérolémie et ce type d’accident.

Trois analyses complémentaires de la littérature ont été réalisées pour répondre à ces questions. Une méta-analyse de 164 articles portant sur la baisse de cholestérol plasmatique lors de traitements courts, de l'ordre de quelques semaines, a d'abord été réalisée. Six statines différentes ont été répertoriées dans ces études randomisées contre placebo. Une seconde méta-analyse a porté sur 9 études de cohortes et 58 essais cliniques où une diminution de cholestérol plasmatique par un traitement quelconque et le risque d'ischémie cardiaque étaient déterminés. Dans une dernière analyse, la diminution de cholestérol plasmatique a été rapprochée du nombre d'accidents vasculaires cérébraux.

La méta-analyse relative aux effets hypocholestérolémiants des statines, évalués sur une courte période, comprenait 24 000 sujets traités contre 14 000 qui recevaient le placebo. La concentration plasmatique moyenne de cholestérol LDL avant traitement était de 4,8 mmol/l. Pour les 6 statines utilisées, la réduction du cholestérol LDL était corrélée linéairement à la dose utilisée, avec des différences importantes selon les molécules. Les réductions de cholestérolémie observées pour des concentrations optimales de statines étaient comprises entre 33% (1,6 mmol/l) et 58% (2,8 mmol/l). Cet effet hypocholestérolémiant existait quel que soit le niveau de cholestérol plasmatique initial, mais était d'autant plus marqué que ce dernier était élevé. On le retrouvait aussi sur la mesure du cholestérol total ou de sa fraction VLDL (Very Low Density Lipoprotein).

La méta-analyse portant sur le taux plasmatique de cholestérol et l'ischémie cardiaque concernait 76 359 sujets traités et 71 963 contrôles. Pour une réduction standardisée de cholestérol LDL de 1 mmol/l, la diminution du nombre de coronaropathies ischémiques symptomatiques était de 11% la première année, de 24% la seconde année de traitement, de 33% dans les 3 à 5 années suivantes et de 36% dans la sixième année et au delà. Pour une période de temps donnée, la réduction du risque ischémique était d'autant plus importante que la concentration de cholestérol LDL était abaissée.

La méta-analyse portant sur les risques d'accidents vasculaires cérébraux montrait, dans les études de cohortes, qu’une diminution de 1 mmol/l du cholestérol plasmatique correspondait à une diminution moyenne de 15% des accidents emboliques et à une augmentation de 19% des hémorragies cérébrales. Dans les études d'intervention où la cause principale d'accidents vasculaires cérébraux était un évènement embolique, une réduction moyenne de 1 mmol/l de cholestérol LDL réduisait de 20% les risques d'accident.

Les résultats de ces trois méta-analyses montrent que la réduction de cholestérol LDL plasmatique obtenue par l'administration de statines dépend de la molécule utilisée et de sa posologie. Pour une diminution de cholestérol de 1,6 à 1,8 mmol/l, le risque d'ischémie cardiaque est réduit de moitié et celui d'accident vasculaire cérébral de 17%. La similitude des résultats obtenus avec différentes approches thérapeutiques laisse à penser que c'est bien la réduction du cholestérol plasmatique qui est authentiquement en cause dans ces effets préventifs.
Réduction de la concentration plasmatique de cholestérol LDL, en valeur absolue ou en pourcentage de la valeur initiale avant traitement.
  10 mg/j 80 mg/j
  mmol/l % mmol/l %
Fluvastatine 0,74 15 1,58 33
Pravastatine 0,95 20 1,60 33
Simvastatine 1,31 27 2,01 42
Lovastatine 1,02 21 2,15 45
Atorvastatine 1,79 37 2,64 55
Rosuvastatine 2,08 43 2,80 58
Publié en Juillet 2003
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. Brit. Med. J. 2003, 326:1423-1429.