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image description Une pression artérielle basse est-elle associée à un risque de démence accru chez les sujets âgés ?
L’hypertension artérielle de l’adulte est un facteur de risque de démence et le traitement de l’hypertension artérielle systolique du sujet âgé diminue l’incidence des démences. Cependant, une hypotension peut accroître le risque de démence peut-être par défaut de perfusion de certaines régions cérébrales. Nous ne savons pas si l’association hypotension et démence traduit une hypotension provoquée par la démence, ou si c’est l’hypotension qui provoque la démence.

Les auteurs ont cherché à savoir, en étudiant la cohorte Bronx Aging Study, si la pression artérielle constituait un facteur de risque de démence chez des patients de plus de 75 ans. Les sujets étaient inclus dans cette cohorte entre 1980 et 1983. A cette date, ils étaient âgés de 75 à 85 ans, n’avaient pas de démence, ni intoxication alcoolique, ni maladie de Parkinson. Le suivi était de 21 ans au maximum et consistait en des évaluations annuelles. Chacune d’entre elles comportait une mesure de la pression artérielle diastolique et systolique et la recherche d’une démence. Cette recherche était basée sur l’examen clinique, un dépistage de troubles des fonctions supérieures et de la mémoire (Blessed Test), un examen neuropsychologique, un scanner cérébral et des examens biologiques. Les critères du DSM III-R (Diagnosis and Statistical Manual, 3ème version) étaient utilisés pour le diagnostic de démence. Son type était ensuite précisé selon les critères usuels. Le risque de survenue de chaque type de démence en fonction de la pression artérielle (PA) était calculé en considérant la PA d’une part comme une variable continue par décréments de 10 mm Hg, puis selon les seuils retenus par les consensus pour définir l’hypertension sévère, légère à modérée, la tension normale, et l’hypotension. Les valeurs seuils pour ces 4 catégories étaient respectivement pour la PA systolique > 180 mmHg, 140 à 179 mmHg, 111 à 139 mmHg et < 110 mmHg, et respectivement pour la PA diastolique > 110 mmHg, 91 à 110 mmHg, 71 à 89 mmHg et < 70 mmHg. Enfin, l’effet d’une hypotension artérielle prolongée, c’est-à-dire retrouvée lors des 2 premières visites sur la survenue d’une démence a également été étudié.

Les 406 patients avaient en moyenne 78,3 ± 3,1 ans et 122 d’entre eux (30%) ont développé une démence sur un suivi moyen de 6,7 ans (1 à 21 ans). Les démences étaient une maladie d’Alzheimer (65 patients), une démence vasculaire (28), une démence mixte (21) et une démence d’un autre type (8). Les patients qui ont développé une démence avaient moins fréquemment une hypertension artérielle que les autres participants (44,3% versus 52,8%, p<0,05). Les sujets qui ont développé une démence avaient en moyenne des PA systolique et diastolique plus faibles que les autres sujets (respectivement 149,8 ± 23,4 versus 155 ± 24,8 mmHg ; p<0,05 et 82,8 ± 12,3 versus 86,8 ± 12,4 mmHg ; p = 0,003). Il n’y avait aucune différence entre ces sujets liée à l’existence ou non d’un traitement antihypertenseur (le plus souvent des diurétiques et des béta bloqueurs). Selon les 4 catégories de PA retenues, l’effet d’une PA initiale basse était retrouvé pour la maladie d’Alzheimer contrairement à la démence vasculaire. Enfin, l’effet de la PA initiale sur la survenue d’une démence était le plus important pour les patients avec une hypotension artérielle prolongée (Ratio avec intervalle de confiance de 95% : 2,19 (1,27-3,77)).

Les effets d’une PA basse sur la survenue ultérieure d’une démence peuvent s’expliquer par le défaut de perfusion cérébrale. Si une démence pré-clinique existait chez les patients avec une PA basse, cela pourrait s’expliquer selon les données de la littérature par les modifications structurelles du cerveau entraînant une dysrégulation de la PA, notamment chez ceux pour lesquels une atrophie cérébrale est retrouvée. D’autre part, les déficits en neurotransmetteurs observés dans la maladie d’Alzheimer peuvent également expliquer une PA basse.

La nature prospective de cette étude chez des sujets âgés renforce l’hypothèse selon laquelle une PA basse précède la survenue d’une démence. Si de tels résultats étaient confirmés, des études d’intervention pourraient être conduites afin de déterminer la PA optimale à maintenir chez les sujets âgés pour prévenir l’apparition d’une démence.
Ratio (Intervalle de confiance à 95%) ajusté à l’âge, le sexe et le niveau d’instruction pour le développement d’une démence de tout type, d’une maladie d’Alzheimer et d’une démence vasculaire avec un décrément de 10 mm Hg des PA systolique, diastolique et moyenne initiales.
  Tout type de démence
(n=122)
Maladie d’Alzheimer
(n=65)
Démence vasculaire
(n=28)
PA systolique 1,07 (0,99-1,15) 1,09 (0,98-1,20) 1,01 (0,86-1,19)
PA diastolique 1,20 (1,03-1,40) 1,23 (1,00-1,52) 1,15 (0,84-1,58)
PA moyenne 1,16 (1,02-1,32) 1,20 (1,00-1,43) 1,08 (0,83-1,42)
Publié en Février 2004
Auteur : L. Lechowski - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Verghese J, Lipton RB, Hall CB, Kuslansky G, Katz MJ. Low blood pressure and the risk of dementia in very old individuals. Neurology. 2003; 61: 1667-1672.