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image description Une pression artérielle élevée lors de la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral est un facteur de risque important en terme de mortalité et de morbidité
Une pression artérielle élevée telle que définie par l’Organisation Mondiale de la Santé, supérieure à 140/90 mm Hg, est retrouvée dans la phase aiguë chez 75% des victimes d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). L’impact que cette pression artérielle élevée peut avoir sur l’évolution ultérieure de ces accidents n’est pas clairement établi. Les données de la littérature actuellement disponibles sur ce sujet viennent d’être rassemblées dans une vaste méta-analyse.

Pour être inclus dans cette analyse, les articles sélectionnés devaient mentionner le niveau de pression artérielle à l’admission lors d’un AVC ainsi que ses conséquences en terme de mortalité et de morbidité. L’ensemble de ces données a été traité grâce à la méthodologie mise au point par la Cochrane Library . Au total, ce sont 32 études qui ont été retenues représentant 10 892 patients. Onze étaient focalisées sur les AVC d’origine hémorragique, 5 sur les ischémies cérébrales et 16 comprenaient des AVC des deux types. Pour pouvoir comparer les données des différents travaux, les auteurs ont décidé de répartir les sujets en deux groupes, hypertendus avec une pression systolique supérieure ou égale à 150 mm Hg et normotendus ou avec une pression basse. Pour les chiffres de pression diastolique ou moyenne, les seuils étaient placés à 90 et 100 mm Hg respectivement.

La durée de suivi des patients après leur AVC était variable d’une étude à l’autre, de 6 jours à 6 ans. Dans la majorité des cas, les critères évolutifs étaient notés jusqu’à la fin de la période d’hospitalisation. Les sujets avec une pression systolique, diastolique ou moyenne élevée avaient un risque de décès ou de dépendance 1,5 à 5 fois supérieur à ceux dont la pression artérielle était basse ou normale. La compilation des données montre que les personnes décédées ou invalides après un AVC avaient en moyenne des pressions artérielles systoliques et diastoliques supérieures de 5/3 mm Hg. Lorsqu’on analyse plus finement les données en les segmentant par type d’AVC, le risque de mortalité ou de dépendance était également plus élevé pour les patients hypertendus aussi bien lors d’accidents d’origine hémorragique, qu’ischémique ou mixte. Dans le cas des accidents ischémiques, les pressions artérielles systolique et diastolique étaient en moyenne supérieures de 12/6 mm Hg chez les patients dont la morbi-mortalité était la plus sévère.

Cette forte association entre pression artérielle élevée et mauvais pronostic après un AVC quelle qu’en soit l’origine se retrouvait dans presque toutes les études analysées. Celles qui n’avaient toutefois pas pu mettre en évidence cette relation avaient souvent des effectifs particulièrement faibles.

Plusieurs causes peuvent être à l’origine des effets délétères de l’hypertension sur les suites d’un AVC. Dans le cas des accidents ischémiques, une pression diastolique élevée double le risque relatif de récidive d’AVC par rapport à une pression normale. De même, dans le cas d’accidents hémorragiques, l’hypertension double aussi le risque d’expansion de l’hématome. Il est possible ainsi qu’une pression sanguine élevée favorise les hémorragies cérébrales après un premier AVC.

Une des limitations de ce genre d’étude est l’hétérogénéité des populations incluses dans la méta-analyse. Plusieurs paramètres comme les traitements avant l’accident vasculaire, les maladies connexes, l’âge, le sexe ou le poids des patients ne sont en effet pas pris en compte. Il n’est pas du tout exclu que la relation entre la pression artérielle et l’issue des AVC puisse s’apparenter à une courbe en U avec des seuils qui différent selon les groupes de sujets. La répartition des patients en hypertendus et normotendus dans cette méta-analyse ne permet pas de mettre en évidence ce genre de relation qui pourrait s’avérer essentiel dans le choix d’une intervention thérapeutique. Dans cet esprit, les auteurs suggèrent qu’une diminution modérée de la pression artérielle dans la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral pourrait probablement limiter ses conséquences en terme de mortalité et de morbidité, en veillant toutefois à éviter une hypoperfusion cérébrale pouvant résulter d’une diminution trop importante de la pression sanguine.
Risque de décès chez des sujets hypertendus après un accident vasculaire cérébral
  AVC d’origine hémorragique AVC mixte
Elévation de la pression artérielle    
Systolique 3,55 (1,80-7,00) 1,40 (0,85-2,30)
Diastolique 1,74 (0,88-3,46) 1,71 (1,24-2,36)
Moyenne 2,26 (1,40-3,66) 1,56 (0,98-2,48)
Publié en Février 2004
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath P. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome. Hypertension: 2004; 43: 18-24