La prise en charge des infections à Clostridium difficile et les promesses de la transplantation fécale.

La fréquence des infections intestinales à Clostridium difficile est en augmentation régulière depuis plus d’une décennie, les personnes âgées hospitalisées ou vivant en institution étant les plus touchées. Il s’agit de la principale cause de diarrhées associées à la prise d’antibiotiques. La transmission se fait principalement par portage manuel entre le personnel soignant et les patients infectés. Alors qu’une actualisation des recommandations nord-américaines pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de ces infections vient d’être publiée, une revue portant sur l’intérêt de la « transplantation fécale » dans cette indication est parue dans le même journal. Dans le premier article, les recommandations proposées sont classées en fonction du niveau de preuve scientifique. Ainsi, en ce qui concerne le diagnostic, il est recommandé de réaliser des tests de laboratoire uniquement sur les selles des patients diarrhéiques. Après arrêt des antibiotiques éventuels, un traitement initial par métronidazole reste préconisé pour les formes légères à modérées, alors que la vancomycine sera préférée d’emblée pour les formes intenses. Chez les patients sévèrement touchés ou fragiles, des soins de supports doivent accompagner l’antibiothérapie ainsi que des mesures prophylactiques anti-thrombotiques. Lors de la première récidive, le même traitement peut être appliqué, mais, en cas de seconde récidive, l’usage de la vancomycine devrait être envisagé d’emblée. La prévention passe essentiellement par les précautions d’hygiène classiques, en particulier manuelles, ainsi que l’isolement des patients. Les preuves en faveur d’un effet protecteur des probiotiques lors d’un traitement antibiotiques demeurent pour l’instant insuffisantes. En cas de récidive après traitement par la vancomycine, une transplantation fécale, ce dont traite le second article, pourrait être envisagée, afin de restaurer l’équilibre de la flore intestinale. Il s’agit d’une technique expérimentée dès 1958 et très prometteuse, face à l’émergence de souches résistantes, comme vient de le confirmer une méta-analyse des travaux les plus récents. Les auteurs ont sélectionné les publications parues dans des revues à comité de lecture, ayant respecté une méthodologie stricte et comportant au moins 10 patients. Après analyse, 11 études ont été retenues portant sur un total de 273 patients. La plupart des auteurs ont fait appel à des donneurs sélectionnés parmi les proches et le transfert fécal a été réalisé soit par coloscopie, soit par sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale. Le taux global de succès clinique est proche de 90% avec une absence apparente d’effets indésirables. Toutefois, avant d’envisager une mise en pratique plus étendue, cette technique nécessitera des travaux complémentaires afin de définir les modalités opératoires les plus appropriées.

Publié en Juin 2013
Auteur : L. Teillet - Hôpital Sainte-Périne,  Paris
Références : Surawicz CM et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:478-498. Kassam Z et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:500-508.