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Mises au point

image description L’ostéoporose post-ménopausique et sénile

L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une altération de la micro architecture du tissu osseux, entraînant un accroissement de la fragilité de l’os. La densité minérale osseuse peut être mesurée par ostéodensitométrie. On exprime le résultat par la différence (appelée T score) entre la valeur mesurée et la valeur théorique de la densité osseuse d’une personne jeune de même sexe. L’unité de cette mesure est la déviation standard de la moyenne de la densité osseuse d’une population de référence. Selon l’OMS, un patient est ostéoporotique lorsque le T score est inférieur à – 2,5 déviations standards. L’ostéoporose est dite sévère si la baisse de la densité osseuse s’accompagne d’au moins une fracture.

EPIDEMIOLOGIE


L’ostéoporose représente un grave problème de santé publique. En effet, près de 50 000 nouvelles fractures de l’extrémité supérieure du fémur surviennent chaque année en France. Son incidence est estimée à 170 femmes et à 62 hommes pour 100 000 personnes. Les tassements vertébraux, véritables fractures vertébrales, représentent un tiers des fractures ostéoporotiques et les fractures du poignet 1/6ème.
L’âge moyen de survenue de fracture de l’extrémité supérieure du fémur est de 81 ans pour les femmes et de 73 ans pour les hommes. Il existe une augmentation exponentielle de son incidence après 70 ans. A 90 ans, les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes. L’incidence de cette fracture augmente régulièrement au cours du temps, indépendamment du sexe et de l’augmentation de la longévité. Compte tenu de l’espérance de vie, le risque de fracture ostéoporotique chez une femme de 50 ans en 2000 est de 40%. Cela signifie qu’en l’état actuel des connaissances sur l’ostéoporose, des traitements et de l’épidémiologie, presque 1 femme sur deux, âgée aujourd’hui de 50 ans, souffrira d’au moins une fracture du col fémoral. Enfin, le coût annuel de l’ostéoporose est estimé à 3.5 milliards de dollars aux Etats Unis.

PHYSIOPATHOLOGIE


L’os est un tissu vivant en perpétuel renouvellement. A chaque instant il se construit et se minéralise par ostéosynthèse, et se détruit par résorption osseuse. Lors du vieillissement, un déséquilibre survient entre ces deux mécanismes, aboutissant à la raréfaction de la trame osseuse et à l’ostéoporose. En période de péri-ménopause, la densité minérale osseuse diminue rapidement par carence oestrogénique. En revanche, elle diminue plus lentement après cette période. Chez l’homme il existe aussi une perte osseuse avec l’âge, sans période d’accélération. Les traitements par les corticoïdes peuvent également mener à l’ostéoporose.

FACTEURS DE RISQUE


Ils sont malheureusement nombreux et inégalement reconnus dans la littérature. Parmi ceux-ci, il faut citer la masse osseuse en fin de période de croissance (pic de masse osseuse), les facteurs génétiques comme le suggèrent un risque plus élevé chez les femmes caucasiennes que chez les noires, les antécédents personnels ou familiaux de fractures ostéoporotiques ou encore l’âge. D’autres éléments, comme les apports alimentaires en vitamine D et en calcium, leur administration sous la forme de compléments, l’exercice physique, la substitution hormonale de la ménopause, la survenue d’une ménopause précoce, la consommation de tabac, d’alcool ou de thé sont à prendre en compte pour évaluer le risque d’ostéoporose.
La fracture ostéoporotique résulte le plus souvent d’une chute sur un os fragilisé. Il est donc très important de tenir compte des facteurs de risque de chute chez la personne âgée. Dans le cadre de ce bilan de facteurs de risque de chutes, on recherche notamment les prises médicamenteuses, les maladies du système locomoteur, les troubles de la vue, l’hypotension artérielle (iatrogène ou par déshydratation) et les facteurs environnementaux prédisposants.

LA « MALADIE » OSTEOPOROSE


La diminution de la masse osseuse est asymptomatique. La gravité de l’ostéoporose réside dans les complications que représentent les fractures. Leurs localisations les plus fréquentes sont l’extrémité supérieure du fémur, les corps vertébraux, le radius, les côtes, le bassin, l’humérus. Ces fractures, en particulier celles du col fémoral, sont également pourvoyeuses de complications comme des douleurs aiguës ou chroniques, des déformations, une diminution de la qualité de vie, une perte d’autonomie, une augmentation du risque d’institutionnalisation et de mortalité.

EVALUATION ET DIAGNOSTIC

 

  • Un bilan biologique est effectué afin d’éliminer d’autres causes de déminéralisation. Il doit être strictement normal en cas d’ostéoporose simple. Il comprend la mesure de la vitesse de sédimentation, du taux de la protéine C réactive (CRP) marquant une inflammation, une Numération/Formule Sanguine, une calcémie, une phosphorémie, une électrophorèse des protéines sériques, une calciurie, et un dosage de la vitamine D et de la parathormone. En cas de fracture, on peut noter une augmentation transitoire des phosphatases alcalines sériques. Les marqueurs biologiques du remodelage osseux sont perturbés mais leur dosage n’est pas effectué en pratique courante.
  • Les radiographies standards peuvent mettre en évidence une déminéralisation osseuse et des fractures, lorsqu’elles existent. En l’absence de fracture, les variations dues à la technique radiographique sont telles qu’il n’est pas possible de poser avec certitude le diagnostic positif d’ostéoporose sur de simples clichés. En effet, les radiographies standards mettent en évidence un os trop clair. Au niveau vertébral on peut constater une augmentation de la striation verticale et au niveau de la diaphyse des os longs une diminution de l’index cortico-médullaire.
  • La scintigraphie osseuse, le scanner osseux et l’Imagerie par Résonnance Magnétique Nucléaire (IRM) peuvent être d’une grande utilité pour le diagnostic difficile de certaines fractures (comme les fractures non déplacées, les fractures du bassin et/ou du sacrum) ou pour affirmer le caractère récent d’un tassement vertébral.

LE DIAGNOSTIC POSITIF REPOSE SUR LA DEFINITION DE L’OMS ET LA MESURE DE LA DENSITE MINERALE OSSEUSE


La meilleure technique est la mesure de la densité minérale osseuse par absorptiométrie biphotonique. L’examen est très court, quelques minutes, et délivre moins d’irradiation qu’un cliché standard de thorax. Mais la mesure de la densité osseuse peut faire aussi appel à l’absorptiométrie monophotonique. En théorie, la mesure est effectuée à deux sites différents, permettant d’explorer à la fois l’os cortical, comme le col fémoral, et l’os trabéculaire comme une vertèbre. Les autres techniques, représentées par les ultrasons et le scanner quantitatif, ne sont utilisées que dans le domaine de la recherche car leur validité est encore mal établie. Il n’est pas nécessaire pour suivre l’évolution de la densité minérale osseuse de répéter cet examen à un intervalle inférieur à 18 mois. L’idéal est de pouvoir répéter l’examen toujours sur le même appareil.

TRAITEMENTS


Le traitement de l’ostéoporose, qu’il soit en prévention primaire avant la survenue d’une première fracture ou en traitement curatif, suppose comme pré-requis la prévention des chutes et de leurs facteurs de risque. Il faut corriger un trouble de la marche quand cela est possible et surveiller les prescriptions de psychotropes et de médicaments hypotenseurs.

  • Le port de protecteurs de hanche permet, en cas de chute, de répartir et/ou de diminuer la force de l’impact. Ceci réduit d’autant le risque de fracture en cas de chute. Les mesures thérapeutiques se répartissent en mesures d’hygiène et interventions sur le mode de vie, mesures diététiques et prises médicamenteuses
  • La pratique modérée du sport et une alimentation équilibrée suffisamment riche en vitamine D, calcium et protéines, ainsi qu’un équilibre hormonal correct permettent la constitution d’un pic de masse osseuse suffisant en fin de croissance. Une activité physique modérée et régulière permet de préserver la masse musculaire, de retarder l’apparition de troubles de la marche et de l’équilibre. Elle permet également d’augmenter la densité minérale osseuse, sans compter l’action bénéfique de cette activité sur le système cardio-vasculaire. En revanche, elle ne doit pas faire prendre de risques trop importants. Le rôle d’une supplémentation en vitamine D et en calcium dans la prévention des fractures du col fémoral est reconnu. Il convient de s’assurer de cet apport, soit au niveau alimentaire, soit par des prises médicamenteuses, au moindre doute de carence. De plus, un régime équilibré en énergie et en protéines permet le maintien de la masse musculaire.
  • Au moment de la ménopause, la substitution hormonale permet le maintien, voire l’augmentation, de la densité minérale osseuse. Lors de contre indications au traitement hormonal substitutif, un traitement par SERMs (modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes) peut être entrepris.
  • Les biphosphonates (analogues biochimiques des cristaux osseux, inhibiteurs de la résorption osseuse) sont une bonne alternative lors d’ostéoporose compliquée de fracture. Ils sont prescrits en association à une supplémentation en vitamine D et en calcium.
  • La parathormone intra-nasale, (hormone naturellement synthétisée par la glande parathyroïde, permettant l’épargne du calcium) non encore commercialisée, apparaît comme l’un des traitements d’avenir.

CONCLUSION


L’ostéoporose est un grave problème de santé publique. Fréquemment associée aux chutes, l’ostéoporose est responsable d’une déminéralisation osseuse pourvoyeuse de fractures, et donc de douleurs, d’incapacité, de perte d’autonomie, de morbidité et de surmortalité.
La prise en charge de cette maladie passe principalement par le dépistage des sujets à risque et par leur traitement préventif. Au stade de la fracture, le traitement repose sur la chirurgie, la prise en charge de la douleur, la rééducation en kinésithérapie et la prévention de nouvelles fractures. Loin d’être une fatalité, cette véritable maladie doit être prévenue et traitée.

Publié en Janvier 2003
Auteur : T.   Cudennec , D.   Haguenauer - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références :