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Mises au point

image description Attitudes pratiques face à un malaise

Malheureusement trop fréquents chez les personnes très âgées, les malaises représentent près de 7 % des admissions des patients de plus de 70 ans en milieu hospitalier. La gravité potentielle des complications qu’elles engendrent et le pronostic parfois sévère de certaines des pathologies qui en sont à l’origine justifient une enquête étiologique approfondie, systématique et rigoureuse.
Le terme "malaise" regroupe plusieurs entités cliniques.

LE DIAGNOSTIC


Un malaise correspond à un trouble aigu de la conscience ou de la vigilance, associé à un retour spontané à l’état antérieur. Ceci permet d’exclure des étiologies les chutes mécaniques et les drop-attacks se traduisant par un dérobement des membres inférieurs par souffrance du tronc cérébral. Cependant, ces deux derniers diagnostics sont souvent accompagnés d’une perte de connaissance dont le patient n’a pas de souvenir. L’hypothèse d’un malaise est donc à évoquer devant toute chute du sujet âgé.

  • Les lipothymies se traduisent par une sensation de faiblesse généralisée avec un étourdissement et une diminution du tonus général.
  • La syncope, définie par une perte de connaissance totale et brutale avec arrêt cardio-respiratoire réversible.
  • Les vertiges qui correspondent à un trouble de l’équilibre avec la sensation que soi-même ou que les objets qui vous entourent sont animés d’un mouvement giratoire.
  • L’épilepsie reflétant l’activation subite, simultanée et anormalement intense d’un grand nombre de neurones cérébraux. Ces paroxysmes peuvent présenter de nombreuses formes cliniques distinctes.

LES MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES


Un malaise peut être la conséquence d’une ischémie cérébrale profonde et transitoire ou d’un trouble métabolique comme une hypoglycémie.
Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue d’une ischémie.

  • Le vieillissement cardiaque se traduit par une modification du remplissage diastolique. A l’occasion d’un épisode de tachycardie, on peut observer une baisse du débit cardiaque par raccourcissement du temps de remplissage, aussi appelée effet Starling.
  • Une chute de la pression artérielle peut également survenir dans la population âgée, du fait de modifications du baro-réflexe engendrant des fluctuations tensionnelles avec le risque d’hypotension brutale, en particulier lors du passage en position debout. D’autres phénomènes comme des perturbations de la régulation endocrinienne, une hypoglycémie ou une décompensation diabétique, ou l’apparition de troubles métaboliques comme une hypercalcémie ou une hyponatrémie, peuvent être à l’origine de ces malaises.

 

LE BILAN ETIOLOGIQUE


Il comporte un interrogatoire soigneux, un examen clinique et le retour fréquent aux examens complémentaires. Afin d’établir un diagnostic étiologique, il doit exister une relation d’imputabilité entre l’étiologie supposée et les symptômes observés.

  • L’interrogatoire est un moment fort du bilan. Il permet à lui seul de déterminer près de la moitié des causes de malaises. Il comporte plusieurs temps.
    • La recherche des circonstances de survenue de l’épisode actuel. Quelles étaient les activités du sujet au moment du malaise : effort, stress, émotion, toux, miction, défécation ou passage en orthostatisme. L’heure et le lieu de survenue, comme le mode d’installation du symptôme sont importants à connaître. Un début brutal ou progressif, l’existence d’éventuels prodromes ou la notion de chute, autant d’éléments permettant d’orienter l’examen clinique et de définir les examens complémentaires nécessaires.
    • Certains signes d’accompagnement sont parfois retrouvés comme des mouvements anormaux, une confusion, un déficit neurologique ou un trouble sensoriel, l’apparition de palpitations, une douleur thoracique ou une morsure de langue. Il faut les rechercher de façon systématique.
    • La fréquence et le rythme des récidives pouvant avoir une valeur pronostique, tout comme la profondeur et la durée de la perte de connaissance.
    • Enfin, la polymédication, très fréquente dans cette population, est bien souvent à l’origine de ce symptôme. Plusieurs classes thérapeutiques peuvent être en cause : les anti-hypertenseurs, les hypoglycémiants, les psychotropes, les collyres ou leur association.
  • L’examen clinique débute, si le malaise est accompagné d’une chute, par la recherche de ses complications. Il comporte un examen locomoteur approfondi, un examen neurologique permettant notamment de dépister un syndrome confusionnel, l’observation de troubles métaboliques comme une déshydratation, une rhabdomyolyse ou une hypothermie. L’examen doit évaluer les conséquences psychologiques et sociales du malaise, se traduisant souvent par une perte d’autonomie, a fortiori lors d’une chute associée. D’autres signes comme un pouls accéléré ou trop faible, une fièvre, une pâleur cutanéo-muqueuse, une polypnée, des troubles sensoriels comme une baisse de l’acuité visuelle, la constatation d’un globe vésical ou d’une morsure latérale de la langue peuvent orienter le praticien dans son enquête étiologique. Enfin, la mesure de la pression artérielle, la recherche d’une hypotension artérielle orthostatique et l’examen cardio-vasculaire doivent impérativement faire partie de cette évaluation.
  • Les examens complémentaires indispensables comprennent la mesure de la glycémie à jeun, le ionogramme sanguin, la numération formule sanguine et la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG). D’autres investigations peuvent être demandées en fonction des éléments d’orientation de l’examen clinique. Chez un sujet présentant des troubles des fonctions cognitives, notamment une altération des fonctions mnésiques, des signes neurologiques ou des troubles de la vigilance, le bilan peut être complété par un holter cardiaque, un électro-encéphalogramme (EEG) et un scanner cérébral.

LES ETIOLOGIES DES MALAISES


Il est important de garder à l’esprit que l’origine d’un malaise chez une personne âgée est très souvent multifactorielle. Les différentes causes peuvent s’associer surtout sur un terrain polypathologique.

  • Les causes cardio-vasculaires sont à rechercher soigneusement car le malaise n’est alors que le symptôme d’une maladie présentant un risque de surmortalité. Les causes cardiaques représentent 20% des pertes de connaissance brèves du sujet âgé. L’hypotension artérielle orthostatique est également responsable de 20% des malaises.
    • Les pathologies cardiaques comprennent principalement les troubles du rythme et de la conduction. Les autres étiologies cardio-vasculaires reconnues sont les dysfonctionnements de pacemaker, les valvulopathies comme le rétrécissement aortique à l’origine de syncopes à l’acmé d’un effort, la cardiomyopathie obstructive, l’infarctus du myocarde ou encore l’embolie pulmonaire.
    • D’autres causes sont davantages en rapport avec des mécanismes vasoconstricteurs inadaptés comme l’hypotension artérielle orthostatique, l’hypotension post-prandiale, la syncope vaso-vagale, la syncope réflexe lors d’un effort de toux ou de miction, ou bien même l’hypersensibilité du sinus carotidien. Cette dernière étiologie, responsable de nombreux malaises étiquetés comme étant de cause indéterminée, peut être mise en évidence par l’épreuve du massage du sinus carotidien entraînant une pause cardiaque de plus de 3 secondes accompagnée d’une chute de la pression artérielle systolique.
  • Les causes neurologiques regroupent l’épilepsie, l’insuffisance vertébro-basilaire et les accidents vasculaires cérébraux.
    • L’épilepsie doit être évoquée devant l’observation d’une phase hypertonique avant la convulsion ou d’une confusion post-critique. La perte d’urines n’est pas un bon signe chez le sujet âgé. L’épilepsie représente 2 à 4% des causes de perte de connaissance et est confirmée lors d’un doute diagnostic par la réalisation d’un EEG.
    • L’insuffisance vertébro-basilaire et le vol sous-clavier se traduisant par une ischémie aiguë du tronc cérébral.
    • Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et transitoires sont à rechercher, sachant qu’ils représentent une cause rare de malaises.
  • Les causes médicamenteuses sont à dépister de façon systématique. La polymédication et les troubles des fonctions supérieures et sensorielles parfois responsables d’une mauvaise observance exposent la personne aux risques d’un surdosage thérapeutique. De nombreuses molécules, comme les anti-hypertenseurs ou les anti-dépresseurs et les hypnotiques, favorisent la survenue d’une hypotension artérielle orthostatique, de troubles du rythme cardiaque, de troubles métaboliques ou d’une altération de la vigilance. D’autres causes toxiques comme une intoxication éthylique ou au CO peuvent être évoquées selon le contexte clinique.
  • Les causes métaboliques comprennent les dyskaliémies, les dysthyroïdies, les dyscalcémies, l’hypoglycémie, la déshydratation ou une anémie.
  • Les causes psychiatriques, après élimination des étiologies organiques possibles, rassemblent les névroses hystériques, les attaques de panique et les épisodes dépressifs majeurs.

Il est important de garder à l’esprit que l’origine d’un malaise chez une personne âgée est très souvent multifactorielle. Les différentes causes peuvent s’associer surtout sur un terrain polypathologique.

PRISE EN CHARGE MEDICALE


Elle est conditionnée par l’étiologie retenue. Malheureusement, dans près d’un tiers des cas, aucun diagnostic ne permet d'expliquer la survenue du malaise. Une hospitalisation peut alors s’avérer nécessaire pour la réalisation d’examens complémentaires.
Lorsqu’une cause est clairement identifiée, les mesures thérapeutiques et préventives instaurées doivent permettre de traiter ou de limiter les facteurs de risque de survenue d’un nouvel épisode.

  • Les pathologies cardiaques relèvent d’un traitement anti-arythmique pour certains troubles du rythme, voire de la pose d’un pacemaker, permettant de limiter ou de supprimer les récidives fréquentes de malaises.
  • L’hypotension artérielle orthostatique nécessite le respect de conseils hygièno-diététiques comme le port de bandes ou de bas de contention, passer de la position allongée ou assise à la position debout avec prudence et lenteur et éviter l’alitement prolongé. De plus, une réadaptation du traitement médicamenteux est souvent nécessaire. Enfin, le recours aux sympatomimétiques puissant n’est le plus souvent pas nécessaire et nécessite une surveillance médicale stricte.
  • Les causes neurologiques comme l’épilepsie reçoivent un traitement spécifique. Les accidents vasculaires ischémiques relèvent d’un traitement préventif par anti-agrégants plaquettaires.
  • S’agissant des causes médicamenteuses, une discussion sur le bénéfice et le risque de chaque molécule prescrite pouvant générer un malaise est nécessaire.
  • Dans tous les cas, une prise en charge globale est nécessaire comprenant un réentraînement à la marche en kinésithérapie, une alimentation adaptée, un suivi psychologique et médical, et éventuellement l’aménagement de l’environnement.

CONCLUSION


Le plus souvent de cause multifactorielle, les malaises du sujet âgé doivent être pris en compte, en raison notamment de la potentielle gravité de leurs complications. Dans de nombreux cas, un examen clinique bien conduit et la réalisation de quelques investigations complémentaires adaptées suffisent à établir leur étiologie et à instaurer un traitement ad hoc. Ce symptôme permet d’insister sur la nécessité d’une prise en charge globale, à la fois somatique, psychologique et environnementale.

Publié en Mars 2003
Auteur : T.   Cudennec , C.L.   Peng - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - Nguyen K., Davenne C. Malaise chez une personne âgée. Revue de Gériatrie, 1999; 24: 220-220
- Roger M. Malaises et chutes du sujet age. Revue de Gériatrie, 1987; 12: 155-158
- Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloc