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Mises au point

image description Dénutrition protéino-énergétique et personne âgée à domicile

Le vieillissement est un processus lent, progressif et universel impliquant des facteurs génétiques et environnementaux. Parmi ces éléments, l’alimentation occupe une place privilégiée. La diminution des apports nutritionnels chez les personnes de plus de 75 ans est très probable avant l’apparition d’une maladie et participe au développement de celle-ci. Plus encore, la malnutrition protéino-énergétique est une cause de morbidité et de mortalité responsable d’hospitalisations qui pourraient en partie être évitées.

QUELQUES CHIFFRES


- Entre 1950 et 2002, le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans a été multiplié par 6,6 et celui des plus de 60 ans par 2,4. En 2002, les plus de 60 ans représentaient 27% de la population française, approchant les 17 millions de personnes.
- Cette proportion est de 9,5% après 75 ans et de 3,3% après 85 ans.
- Les projections démographiques nous disent que les tranches d’âge élevées sont celles qui vont augmenter le plus, le nombre de sujets âgés de 85 ans et plus devant doubler d’ici une quinzaine d’années.
- Entre 1995 et 2040, l’effectif des personnes de plus de 60 ans devrait augmenter de 45%.
- En France, 6 millions de personnes vivent seules, correspondant principalement à des sujets âgés de plus de 65 ans. La majorité d’entre eux vivent à domicile. Même après 90 ans, seuls 10 à 15% d’entre eux vivent en institution.
- S’agissant des situations de dénutrition protéino-énergétique, elles concernent 30 à 60% des patients en institution et 5% des patients vivant chez eux. De plus, 25% des personnes au domicile ont des apports alimentaires insuffisants. La malnutrition est un facteur de morbidité et de mortalité. Trop souvent, le pronostic d’une pathologie médicale ou chirurgicale est étroitement corrélé au statut nutritionnel du patient concerné.
L’étude Euronut Seneca, réalisée en Europe, a étudié le statut nutritionnel de personnes âgées vivant à leur domicile. Elle montre que 17% des participants ont des apports protidiques trop faibles et que 60% des femmes et 10% des hommes après 80 ans ont des apports énergétiques insuffisants. Cet apport énergétique total est inférieur aux recommandations pour les deux sexes: près de 30% des femmes et 12% des hommes reçoivent un apport énergétique total inférieur à 1500 kcal par jour. Enfin, la prévalence de la malnutrition protéino-énergétique, basée sur les ingesta et les valeurs de l’albuminémie, est de 4%. Cette valeur est comparable à celle observée dans une maladie comme le diabète.

CAUSES DE DENUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE


Les malnutritions sont le plus souvent multifactorielles, associant des modifications d’organes, des modifications du métabolisme, des insuffisances d’apport, des situations d’hypercatabolisme et souvent des erreurs diététiques et thérapeutiques.
- Au cours du vieillissement, on observe une augmentation du seuil du goût, une altération de la dentition, une atrophie de la muqueuse gastrique, une diminution des sécrétions de l’intestin grêle, un ralentissement du transit et une augmentation du seuil de la soif. De plus certaines modifications du métabolisme, des problèmes d’absorption du calcium ainsi qu’une diminution de la masse maigre (muscle squelettique) vont se greffer aux modifications d’organes.
- Les insuffisances d’apport représentent une cause fréquente de malnutrition protéino-énergétique. Elles résultent de facteurs sociaux comme l’isolement ou la diminution des ressources, et de troubles fonctionnels comme ceux de la déglutition, des difficultés de mastication, d’un déficit moteur, de tremblements ou plus simplement de difficultés à la marche. Un mauvais état bucco-dentaire est fréquemment observé dans cette population. D’autres éléments vont s’ajouter à ces facteurs favorisant comme l’existence de troubles cognitifs, de maladies du tube digestif, d’une dépression ou d’une polymédication d’observation trop fréquente dans la population des personnes âgées. - Les situations d’hypercatabolisme constituent également des étiologies à l’origine d’une partie des dénutritions observées chez le sujet de plus de 75 ans, au domicile comme en institution. Elles correspondent à une augmentation aiguë ou chronique des besoins nutritionnels survenant lors de maladies chez des patients « fragiles ».
Les causes d’hypercatabolisme sont les infections, les cancers et de façon plus générale tous les états inflammatoires, comme les rhumatismes ou les escarres. L’inflammation est une réponse normale, immédiate et transitoire à toute agression extérieure, mécanique ou infectieuse. Elle peut s’accentuer ou s’auto-amplifier. D’autres situations comme des défaillances d’organes essentiellement cardiaque et respiratoire, ou des désordres hormonaux comme lors d’une hyperthyroïdie, sont à l’origine d’une augmentation des dépenses énergétiques par hypercatabolisme.
L’hypercatabolisme est déclenché lors de toute pathologie, qu’il s’agisse d’une infection, d’une destruction ou d’une réparation tissulaire. L’intensité et la durée de cette situation vont dépendre de la rapidité de guérison de l’infection, de l’étendue des lésions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation. A l’occasion de l’activation d’une situation d’hypercatabolisme, il existe une hyperstimulation des monocyte-macrophages. Ces derniers sont à l’origine de l’augmentation de la production et de la libération dans le sang de cytokines qui vont orchestrer la réaction inflammatoire. La cytotoxicité du TNF et de l’interleukine 1 entraîne des nécroses hémorragiques par lésions de l’endothélium, une dégradation du cartilage, une ostéolyse, une protéolyse, une baisse de l’insuline, de la fièvre, des troubles du sommeil et la production de glucocorticoïdes inhibiteurs. Les cytokines vont stimuler les phagocytes, les fibroblastes et les lymphocytes afin d’apporter aux cellules les nutriments nécessaires représentés par les acides aminés, les acides gras, le glucose et le calcium. De plus, durant ces situations, on observe une réduction de la production de protéines de transport comme l’albumine et la pré-albumine au profit de la synthèse de protéines de l’inflammation comme la protéine C réactive (CRP) ou l’orosomucoïde afin de faciliter la cicatrisation et les défenses de l’organisme.

LES CONSEQUENCES


Lors de situations de malnutrition protéino-énergétique, on observe une diminution des défenses immunitaires de l’organisme corrélée à une augmentation de la fréquence et de la sévérité des infections. Une sarcopénie correspondant à une fonte musculaire va majorer le risque de chute et donc celui de survenue d’événements fracturaires. Il s’y associe également une asthénie et une aggravation des troubles cognitifs. Une augmentation de la prévalence des escarres et des retards de cicatrisation est souvent directement imputable au contexte nutritionnel défavorable. Enfin, l’une des principales conséquences réside dans la perte d’autonomie du sujet âgé avec risque de grabatisation et d’admission en institution favorisant davantage la dénutrition.

LA PREVENTION


En l’absence de majoration des apports nutritionnels dans ces situations, les réserves de l’organisme vont êtres prélevées et consommées. De plus, les cytokines possèdent un effet anorexigène propre. La réponse inflammatoire chez le sujet âgé majore le déficit immunitaire et favorise la production de radicaux libres à l’origine de dégâts tissulaires. L’inflammation favorise les situations de malnutrition protéino-énergétique et la dénutrition aggrave davantage les effets de l’inflammation.
Lors de situations inflammatoires ou à risques, il semble souhaitable d’avoir tout d’abord une attitude préventive en surveillant régulièrement le statut nutritionnel de nos patients. Devant toute situation d’anorexie, d’asthénie, d’amyotrophie, de perte de poids ou de malnutrition, il faut réaliser une recherche étiologique associée à un bilan biologique comprenant au minimum les protéines de transport (albumine et pré-albumine) et les protéines de l’inflammation (CRP et orosomucoïde), nous informant sur l’ancienneté et la sévérité de la situation clinique.
Certaines erreurs diététiques, notamment lors de l’observation par la personne de régimes trop stricts au long cours comme les régimes hypocaloriques, sans sel strict, sans fibre, hypocholestérolémiants ou anti-diabétiques, peuvent favoriser l’apparition d’une dénutrition. La polymédication y occupe également une place non négligeable..

LES BESOINS ENERGETIQUES


Ils sont de 1800 à 2000 kcal par jour pour une femme et de 2000 à 2400 kcal par jour pour un homme. Les apports doivent être au minimum de 30 kcal/kg/j comprenant 50 à 55% de glucides, 30 à 35% de lipides et 12 à 15% de protides. La situation idéale est de pouvoir répartir ces calories en 4 repas quotidiens. Près de 75% de la ration journalière correspond aux dépenses énergétiques de repos. Le quart restant est consommé lors d’activités physiques et au cours de la digestion. Vieillir avec succès nécessite de conserver le plaisir de manger. A tous les âges de la vie, il est nécessaire d’avoir une alimentation adaptée et bien équilibrée. S’agissant des apports protéiques, les besoins quotidiens chez la personne âgée sont de 1 à 1,2 g/kg contre 0,8 à 1 g/kg chez l'adulte jeune. Ces besoins augmentent lors de situations d'hypercatabolisme pour atteindre 1,5 à 2 g/kg/j.

CONCLUSION


La nutrition des personnes âgées constitue un problème de santé publique. Devant l’accroissement de la population des personnes âgées de plus de 65 ans et l’augmentation de l’espérance de vie, le nombre de sujets à risque de dénutrition ne peut que s’accroître dans les prochaines décennies. Il est ainsi important de promouvoir des actions de prévention qui permettront de limiter au mieux ce risque chez la personne âgée. La gravité des complications observées lors d’une dénutrition protéino-énergétique doit inciter les médecins à surveiller régulièrement le statut nutritionnel de leurs patients de plus de 75 ans et à anticiper l’apparition d’une dénutrition notamment lors de situations d’hypercatabolisme. La prévention et la prise en charge d’une malnutrition reposent sur la connaissance des outils de dépistage et des moyens nutritionnels et médicaux disponibles.

Publié en Juillet 2005
Auteur : T.   Cudennec , L.   Teillet - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - M.Ferry, I.Hinninger-Favier, B.Sidobre, M.F.Mathey. Food and fluid intake of the SENECA population residing in Romans, France. J Nutr Health Aging, 2001; 5: 235-8.
- Seneca. Nutrition and the elderly in Europe. Eur Clin Nutr., 1996 ; 50 (S2) : 1