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Mises au point

image description Diagnostic et prise en charge de la dénutrition chez le patient dément
Il existe deux types principaux de dénutrition chez le sujet âgé. La malnutrition par carence protéino-énergétique qui est favorisée par l’anorexie chronique, fréquente chez le sujet dément et est à l’origine d’une disparition des réserves protéiques. La dénutrition par hypercatabolisme qui est liée au syndrome inflammatoire et se traduit par une perte musculo-graisseuse rapide avec engagement du pronostic vital. Toutes deux ont des relations étroites avec le système immunitaire. Chez le sujet âgé dément, la dénutrition est trop souvent diagnostiquée avec retard ce qui entraîne une aggravation du pronostic, d’où l’intérêt d’un dépistage précoce et d’une prise en charge adaptée rapide.

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DENUTRITION CHEZ LE PATIENT DEMENT


Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer la dénutrition survenant chez les patients déments et préciser ses mécanismes, mais à ce jour aucune n’est tout à fait satisfaisante. Tour à tour les carences d’apport, la majoration des dépenses énergétiques (en particulier lors des déambulations), une malabsorption intestinale, une perturbation neuro-endocrinienne par baisse du neuropeptide Y, l’effet cachectisant des cytokines (TNF alpha) ou d’un autre facteur ont été évoqués. Il est probable que ces différents facteurs soient bien souvent intriqués entre eux. Parallèlement les différents troubles physiologiques et psycho-sociaux perturbent l’équilibre nutritionnel comme les troubles du goût, de l’odorat, les troubles praxiques empêchant de faire les courses, de cuisiner, d’utiliser ses couverts, de mâcher, les troubles de la déglutition, et enfin la baisse de l’attention allongeant le temps des repas. Cependant les rations alimentaires semblent stables, tout au moins en début de maladie.

DIAGNOSTIC DE LA DENUTRITION CHEZ LE PATIENT DEMENT


Il n’est pas rare que la dénutrition survienne avant l’apparition des troubles cognitifs.
L’évaluation nutritionnelle doit être systématique dans toute prise en charge d’une maladie démentielle, même à un stade très précoce. Il convient de faire un dépistage de la dénutrition au même titre que celui des troubles mnésiques. Ce dépistage comprend la recherche de signes cliniques et biologiques et l’évaluation du risque de dénutrition par le Mini-Nutritional Assessment (MNA). Les signes cliniques de la dénutrition sont principalement la perte d’appétit et la perte de poids, cette dernière se trouvant rapidement à l’origine d’une sarcopénie majeure. Les marqueurs biologiques sont employés comme compléments d’information. Il s’agit principalement de l’albumine et de la préalbumine, qui sont aussi sensibles à l’inflammation. Lors de la phase inflammatoire, la CRP est augmentée, alors que les lymphocytes et la préalbumine sont bas. L’albumine, en raison de sa longue demi-vie, baisse plus tardivement par diminution de synthèse et extravasation. Lors de la phase d’hypercatabolisme post-septique, la CRP est normale mais l’albumine, la préalbumine et les lymphocytes restent bas.
  • Comment surveiller cette dénutrition ? Classiquement le poids est reconnu comme un bon marqueur de l’état nutritionnel. Malheureusement, c’est moins le cas chez le sujet âgé notamment en cas d’hypercatabolisme du fait des œdèmes souvent associés. Toutefois, une perte de poids involontaire, en dehors de tout traitement diurétique nouveau, signe une dénutrition en cours. En revanche, une prise de poids, en particulier si elle est rapide, signale l’apparition d’œdème. En situation d’hypercatabolisme inflammatoire, le taux de lymphocytes circulants reste un bon marqueur, même après la guérison du sepsis. Les meilleurs marqueurs biologiques restent encore l’albumine, pour le long terme, et la préalbumine pour le court terme. L’augmentation de leurs concentrations sériques marque la fin du processus inflammatoire et le début d’une renutrition protéino-énergétique efficace.
  • Peut-on intervenir ?
    • Avant toute chose, il est nécessaire de vérifier l’absence de troubles de la déglutition. Ils sont souvent présents en fin d’évolution d’une maladie démentielle, mais peuvent parfois apparaître de façon plus précoce compliquant la prise en charge nutritionnelle. Les troubles de la déglutition s’explorent par la recherche du réflexe nauséeux et par le test à la cuillère. Ce dernier consiste en l’ingestion d’une cuillère à soupe d’eau, présentée par le médecin ou le soignant au patient assis. Il renseigne sur les temps de la déglutition et sa qualité dont l’occlusion buccale et les temps pharyngé et oesophagien. Une toux à distance de la prise d’eau signe un trouble de la déglutition tardif. En présence d’un trouble de la déglutition, les liquides sont contre-indiqués en raison du risque de pneumopathie par inhalation. A un stade intermédiaire, les boissons gazeuses sont avalées correctement contrairement à l’eau plate et peuvent être une alternative intéressante. En dernier recours, l’hydratation buccale se fera par absorption d’eau gélifiée.
    • Le vieillissement se complique d’une agueusie à un stade plus ou moins sévère suivant les personnes. Les saveurs salées sont souvent peu appréciées car désagréables (persistance de l’amer et de l’acide). Le sucré est parallèlement mieux apprécié et il ne faut pas hésiter à en proposer plusieurs fois par jour. Ces troubles du goût sont majorés par les maladies et par la prise de certains médicaments (Tableau 1). Il convient de les rechercher et de discuter leur indication. La prise en charge nutritionnelle comprend souvent le « nettoyage » de l’ordonnance. Certains médicaments seront parfois difficiles à supprimer mais leur intérêt à court et moyen terme doit toujours être évalué. Les anti-cholinesthérasiques font partie des médicaments anorexigènes dont l’indication sera revue au cas par cas. Parfois il suffit de descendre au palier thérapeutique inférieur pour que le patient retrouve son appétit. Dans d’autres cas, la diminution de la dose quotidienne, voire l’arrêt de la molécule ne change rien et il est alors préférable de reprendre le traitement.
    • Certaines pathologies peuvent aussi être responsables d’anorexie par divers mécanismes et doivent être dépistées. Les plus fréquentes chez les sujets déments sont la dépression, les mycoses buccales et la constipation, voire l’existence d’un fécalome. Une rétention d’urine ou une douleur chronique peut aussi causer une anorexie et donc une dénutrition. Enfin, au moindre doute, une pathologie cancéreuse doit être recherchée et si nécessaire traitée.
  • Comment intervenir ? Avant d’entreprendre une diète hypercalorique, il faut d’abord s’assurer que le patient ne suive pas un régime spécifique. Les régimes sans sel n’ont quasiment plus lieu d’être et les régimes diabétiques doivent être proscrits chez les sujets déments. Le patient doit avant tout s’alimenter et le traitement sera adapté aux glycémies a posteriori. Pour refaire des réserves, c’est-à-dire du muscle, il faut avoir un apport protéique suffisant et faire de l’exercice, la supplémentation nutritionnelle isolée ne suffisant pas. S’il existe une ou des carences d’apport identifiées, le traitement repose sur la compensation de ces carences. Il s’agit avant tout d’apporter une alimentation équilibrée hypercalorique et hyperprotidique, ce qui est loin d’être aisé. L’apport normal se situe entre 25 et 30 Cal/kg/j, avec 1g/kg/j de protéines. Les suppléments nutritionnels peuvent être utilisés en compléments, mais il faut rester vigilant pour qu’ils ne soient pas la seule alimentation proposée et prise par le patient. Ils sont de préférence administrés lors des collations. La densité des aliments peut être augmentée en ajoutant des laitages (lait, beurre, crème) ou/et des protéines en poudre (blédine, farines protéinées pour enfants qui peuvent être additionnées aux aliments). En plus de l’aspect quantitatif, il faut également considérer le côté qualitatif et adapter l’alimentation au patient et non le contraire. Plusieurs mesures doivent être respectées pour maintenir le temps des repas. Tout d’abord les aidants professionnels et familiaux doivent être formés et informés, de façon à s’adapter aux troubles du patient et à ne pas se trouver pris au dépourvu. Les aidants familiaux sont souvent très isolés et peu informés. Ils sont à haut risque de développer eux-mêmes des maladies comme la dépression ou certains cancers. La dépression de l’aidant est en soi un risque majeur de dénutrition du patient dément. Un soutien doit pouvoir leur être proposé le cas échéant. Il faut les informer sur le risque de dénutrition, sa prise en charge et son dépistage, avec en particulier la surveillance du poids toutes les semaines et la surveillance des ingestats. Parmi les différents conseils pratiques pour améliorer les troubles de l’appétit, plusieurs sont assez simples à respecter. La convivialité est très importante, avec le respect des repas à heure fixe, au besoin fractionnés si la prise alimentaire est longue et fastidieuse pour le patient et l’aidant. Les repas seront pris au mieux à table et en commun, en évitant les plateaux repas (perte de l’intérêt pour les protéines salées à la vue du sucré, dégoût devant le nombre d’aliments à avaler, risque de tout mélanger et de ne rien avaler). Parfois le patient n’arrive pas à s’asseoir et il faut pouvoir lui donner son repas debout, au besoin en marchant à côté de lui et ne pas être trop strict sur la forme. Même chose si le patient ne sait plus utiliser ses couverts et s’il mange avec les mains. La participation à la préparation des repas peut stimuler l’appétit, principalement lorsqu’il s’agit des ateliers pâtisserie. L’idéal est de faire place le plus possible au plaisir alimentaire tant qu’il existe et de proposer au patient ce qu’il aime, tant pis s’il mange tous les jours la même chose et s’il ne souhaite rien manger d’autre. Au stade terminal, le patient est nourri à la cuillère par le ou les soignants.
  • Les moyens de la renutrition. Comme chez le sujet âgé non dément, la prise en charge nutritionnelle est toujours un traitement adjuvant et non spécifique, l’objectif principal visant à traiter la cause ayant conduit à l’hypercatabolisme aigu. L’alimentation par voie orale est toujours à favoriser. Plusieurs études ont montré qu’il était utile d’associer un apport alimentaire enrichi en protéines, vitamines et oligo-éléments si possible par voie orale ou entérale. L’hypercatabolisme en phase septique est la seule indication actuellement reconnue pour la pose d’une sonde gastrique chez un patient dément, à condition que les chances de guérison soient suffisantes pour justifier les contraintes de cette méthode. Cette technique de renutrition est en effet rarement utilisée car elle nécessite le plus souvent une contention des mains du patient. La renutrition par sonde gastrique n’a pas montré d’amélioration de l’état général des patients déments en phase terminale. Il n’y a pas d’étude concernant la gastrostomie.

CONCLUSION


La prise en charge de la dénutrition des patients déments est un point primordial du soin, car elle leur permet de maintenir une autonomie le plus longtemps possible. Bien que sa physiopathologie soit encore obscure, il faut rechercher et traiter si besoin les différents facteurs susceptibles de l’aggraver. Au cours de l’évolution de la maladie démentielle, il faut savoir s’adapter au patient pour lui proposer une alimentation hypercalorique et hyperprotidique compatible avec ses troubles. La formation des aidants professionnels et familiaux intervient à tous les stades, de la prévention à la fin de vie.
Tableau 1: Médicaments à rechercher en cas de malnutrition protéino-énergétique
Anorexigènes Modifiant le goût et/ou l’odorat Induisant des nausées Induisant une sécheresse buccale
Rivastigmine
Fluoxétine
Digoxine
Diurétiques Morphiniques Neuroleptiques
Psychotropes en général
Publié en Février 2004
Auteur : S.   Moulias - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : - Romatet S, Belmin J. La perte de poids dans la maladie d’Alzheimer. Revue de Gériatrie, 2002; 27: 587-596
- Derycke B., Blonde-Cynober F., Ballanger E. Evaluation des pratiques d’évaluation de l’état nutritionnel des patients en soins de suite e