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Mises au point

image description La grippe
La grippe est une pathologie virale aiguë extrêmement contagieuse se propageant sur un mode épidémique. Elle est caractérisée par son apparition brusque après une brève période d’incubation. En France, l’épidémie survient le plus souvent entre novembre et février et dure en moyenne 2 mois. Le virus responsable est le Myxovirus influenzae. Le plus souvent bénigne, la grippe est grevée d’une importante morbidité et mortalité lorsqu’elle touche la population des personnes âgées.

EPIDEMIOLOGIE


La grippe est redoutable par sa contagiosité. Les médecins généralistes ont ainsi recensé en automne 1998 plus de 3 millions de cas de syndromes grippaux. Une épidémie peut atteindre 30 à 60% des personnes non vaccinées. Fort heureusement, son incidence chez les personnes de plus de 65 ans n’est que de 7 à 14% de l’ensemble des cas de grippe du fait d’une politique nationale de prévention efficace. Les épidémies de grippe se traduisent chaque année par 600 à 3000 décès. Lors de la dernière pandémie (épidémie touchant la totalité du globe terrestre), en hiver 1969, la grippe a été responsable en France de 18 000 décès en 2 mois, dont 80% concernaient des sujets âgés de plus de 65 ans. Enfin, 40% des décès imputables au virus de la grippe surviennent chez des personnes souffrant d’une affection cardio-vasculaire pré existante.
Devant l’importance de la morbidité engendrée par les épidémies de grippe en France, depuis 1984, des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG) ont été mis en place dans 17 des 22 régions administratives. Ces réseaux de surveillance et de veille sanitaire permettent la détection précoce de la circulation des virus grippaux pour un meilleur contrôle des épidémies.

LE VIRUS


Le Myxovirus influenzae appartient à la famille des orthomyxovirus. Parmi les trois types existants (A, B, C), seuls les types A et B sont pathogènes pour l’homme. Les virus grippaux de type A sont classés en 24 différents sous-types définis par les glycoprotéines antigéniques qu’ils portent à leur surface. Ces protéines, véritables antigènes externes, sont la neuraminidase et l’hémagglutinine. Les virus grippaux sont remarquables par leur grande labilité génétique, les gènes codant pour les protéines de surface se modifiant en permanence. L’intérieur du virus contient 8 nucléocapsides à symétrie hélicoïdale comprenant chacune une molécule d’ARN et des nucléoprotéines qui entourent et protègent cet ARN à la façon d’antigènes internes.
Le cycle viral débute par une fixation de l’hémagglutinine à la surface de la cellule. Une fois fixé, le virus pénètre dans la cellule par endocytose. L’endosome résultant se transforme ensuite en particules virales qui migrent vers l’intérieur de la cellule. L’ARN du virus servira alors de matrice pour la synthèse d’ARN messager permettant la constitution de nouveaux génomes viraux. Quand la nouvelle particule virale est complète, elle sort de la cellule par bourgeonnement et se fixe à la membrane plasmique de la cellule qu’elle vient de quitter à l’aide de son hémagglutinine. La neuraminidase facilite par la suite la dissémination des virions ainsi créés.
Il existe 2 moyens qui permettent aux myxovirus de se transformer : les glissements et les cassures antigéniques. Les premiers correspondent à des changements mineurs des 2 protéines de surface, portant sur quelques acides aminés. Ce phénomène est constant et rencontré pour tous les types de virus grippaux. Les cassures antigéniques s’observent essentiellement pour le virus A et sont à l’origine de changements profonds de la neuraminidase et de l’hémagglutinine par remplacement complet de segments de gènes. Le glissement antigénique, la cassure antigénique et la résurgence de virus peu modifiés sont à l’origine d’épidémies. L’évolution progressive et permanente des antigènes de surface est à l’origine des épidémies saisonnières de la grippe. Un changement antigénique brusque et complet par cassure, a lieu tous les 10 à 30 ans, ce qui entraîne une véritable pandémie ponctuelle avec diffusion rapide et intense.

CLINIQUE


La grippe se transmet d’homme à homme par l’air à l’aide de micro-gouttelettes de salive projetées lors d’efforts de toux ou d’éternuements. Les symptômes de l’infection virale ne sont pas spécifiques.
  • Après 48 heures d’incubation, l’apparition des symptômes est brutale avec une sensation de malaise associant une fièvre élevée, des frissons et un syndrome algique diffus et intense avec myalgies et céphalées. Ce tableau clinique s’accompagne ensuite d’une sensation d’asthénie intense, de photophobie, de catarrhe des voies aériennes avec toux sèche et de lombalgies. L’examen clinique retrouve peu d’élément contrastant avec la sévérité des signes précédemment décrits. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire à la réalisation du diagnostic qui survient le plus souvent en période épidémique.
    L’évolution naturelle vers la guérison se fait spontanément en 5 à 7 jours. Notons que la toux et l’asthénie peuvent persister quelques semaines.
  • Parfois, et plus particulièrement chez le sujet âgé, l’infection par le virus de la grippe ne revêt pas la forme commune précédemment décrite mais une forme compliquée et grave. Ces formes compliquées correspondent à une surinfection des voies aériennes, une surinfection bronchique ou une pneumopathie. En plus du myxovirus, 3 germes sont le plus souvent en cause : le pneumocoque, l’Haemophilus influenzae ou le staphylocoque doré. La grippe maligne est à l’origine d’un œdème pulmonaire engendrant un syndrome de détresse respiratoire aigu peu de temps après le début d’une grippe d’allure commune. D’autres complications comme une hépatite, une péricardite, une insuffisance rénale ou une méningo-encéphalite peuvent compliquer la situation clinique. Malheureusement ces circonstances sont le plus souvent très sévères et fatales.

OUTILS DIAGNOSTIQUES


Lors d’épidémie, l’établissement du diagnostic ne nécessite la réalisation d’aucun examen complémentaire. Hors épidémie ou lors de situations sévères, il peut être nécessaire d’avoir recours aux prélèvements pulmonaires pour isoler le virus. Une méthode consiste à réaliser des prélèvements par aspiration ou écouvillonnage nasal ou pharyngé, par aspiration ou lavage broncho-alvéolaire pour un examen direct en immunofluorescence à l’aide d’anticorps monoclonaux ou par la technique ELISA. Ces prélèvements sont également placés en culture pendant 4 à 7 jours pour isoler et identifier la souche virale. Une autre méthode consiste en la réalisation de sérologies, par fixation du complément ou par méthode immunoenzymatique, à l’aide de 2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle afin d’objectiver une ascension du taux d’anticorps présents dans le sérum des patients.

PREVENTION ET TRAITEMENT


  • La prévention de l’infection par le virus responsable de la grippe repose sur la vaccination qui permet de conférer une immunité active et spécifique envers le virus. Les sujets âgés sont le plus souvent mal vaccinés du fait de l’absence de programme vaccinal obligatoire les concernant, exception faite de la vaccination anti-grippale. La vaccination anti-grippale est remboursée pour les personnes de plus de 65 ans. La mise en place au niveau national d’une politique de santé publique envers le virus a permis l’obtention d’une couverture vaccinale de l’ordre de 75% sur l’ensemble du territoire français. Elle a eu pour effet de diminuer très sensiblement la morbidité et la mortalité imputables à ces épidémies annuelles. En effet, elle réduit de 50% le risque de développer un syndrome grippal et permet d’abaisser d’un facteur 2 le nombre de complications éventuelles de l’infection. Ces complications, touchant tout particulièrement les sujets âgés, sont les maladies respiratoires et notamment les pneumonies, l’hospitalisation et le décès dont le risque est ainsi diminué de 70% par rapport aux sujets non vaccinés.
    Le vaccin viral est inactivé et trivalent, c’est à dire qu’il contient 2 souches de virus de type A et 1 souche de virus de type B. Il est administré de façon annuelle en automne par une injection intra-musculaire ou sous-cutanée profonde. La seule contre indication à son utilisation est l’allergie aux protéines de l’œuf. L’administration du vaccin peut se traduire par l’apparition d’effets secondaires comme un érythème local, une induration, une douleur dans la zone d’injection, ou l’apparition d’un syndrome pseudo-grippal dans moins de 10% des cas. L’immunité acquise est effective en 1 à 2 semaines. Cependant, la vaccination protège de la grippe mais pas de tous les « syndromes grippaux ».
    Enfin, il semble primordial, pour les structures hébergeant des personnes fragilisées comme les hôpitaux ou les institutions, de recourir à la vaccination de l’ensemble du personnel soignant et de la proposer aux personnes les plus proches des patients.
  • Le traitement du syndrome grippal consiste essentiellement en l’administration d’un antalgique et d’un antipyrétique comme le paracétamol. Le traitement est symptomatique. Le port du masque peut être conseillé chez les professionnels soignants. Dans certains cas, et lors d’épidémies, le médecin peut avoir recours aux anti-viraux comme l’amantadine ou le zanamivir.

CONCLUSION


La grippe est une affection banale qui peut prendre des formes dramatiques dans la population des personnes âgées. Bien que l’efficacité de la vaccination soit limitée par l’âge et le vieillissement immunitaire, ainsi que par les effets de la dénutrition souvent observée dans cette partie de la population, la vaccination demeure le seul moyen de prévention efficace contre ce fléau mondial qui fait des milliers de victimes chaque année.
Publié en Novembre 2003
Auteur : T.   Cudennec - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : - Vetel J.M., Allaert F.A., Cohen J.M., Huas D., Mosnier A., Pouchain D., Samelson L., Veyssier P. Prise en charge de la grippe chez le sujet de plus de 70 ans en médecine générale. Revue de Gériatrie, 2002; 27: 183-188
- Gaillat J. Que penser du