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Mises au point

image description La maladie d’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est définie par les experts de l’Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) comme une affection neurodégénérative du système nerveux central caractérisée par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives associée à des lésions neuropathologiques représentées par des plaques séniles et des dégénérescences neuro-fibrillaires. Principale cause de démence, cette maladie toucherait près de 500 000 personnes en France. Seules 150 000 d’entre elles sont actuellement diagnostiquées.

EPIDEMIOLOGIE


Quel que soit l’âge des patients, les deux tiers des pathologies démentielles sont causées par la maladie d’Alzheimer. Avec le vieillissement de la population, l’incidence de cette maladie liée à l’âge augmente de façon exponentielle.
Elle touche entre 3 et 6 % de la population âgée de plus de 65 ans, et près de 20 % des plus de 85 ans.

PHYSIOPATHOLOGIE


Cette maladie se traduit à l’échelle macroscopique par une atrophie du cortex cérébral ayant pour conséquence directe une diminution du poids du cerveau. Il s’y associe une dilatation des ventricules. Cependant cet aspect n’est ni obligatoire à l’établissement du diagnostic, ni pathognomonique de la pathologie.
C’est au niveau microscopique que l’on observe les lésions les plus évocatrices représentées par les plaques séniles et les dégénérescences neuro-fibrillaires. Ces lésions corticales touchent principalement les zones frontales, temporales, pariétales et l’hippocampe.

  • Les plaques séniles sont principalement constituées de substance amyloïde. Aussi appelées plaques neurales, elles représentent des accumulations anormales du peptide ß-amyloïde. En concentration excessive, ce peptide entraîne la mort cellulaire.
  • Les dégénérescences neuro-fibrillaires sont constituées d’une accumulation de matériel fibrillaire anormal au sein du neurone. Le principal constituant de ces fibrilles est la protéine Tau phosphorylée. La densité observée est corrélée à la sévérité de la maladie.
  • D’autres lésions comme l’observation de fibres tortueuses, d’une perte neuronale et synaptique et d’une angiopathie amyloïde peuvent également êtres retrouvées.

 

FACTEURS DE RISQUE OU FACTEURS PROTECTEURS ?


L’âge, comme le sexe féminin, sont des facteurs de risque de voir se développer une maladie d’Alzheimer. Cependant, certains facteurs plus spécifiques comme la notion d’antécédents familiaux doivent être recherchés.

  • Les facteurs génétiques permettent de définir plusieurs formes de maladies d’Alzheimer, formes familiales autosomiques dominantes et formes sporadiques. La première, très minoritaire, représente moins d’un millier de personnes et touche des sujets plus jeunes, parfois même avant 60 ans. Les gènes impliqués ne sont pas encore tous connus. En revanche, les formes sporadiques représentent la grosse majorité (> 90 %) des cas de maladie d’Alzheimer.
  • L’allèle e4 de l’apolipoprotéine E représente un facteur de risque de la maladie. L’apolipoprotéine E exerce un rôle régulateur dans le transport du cholestérol et dans le métabolisme des lipides qui constituent la membrane cellulaire. Elle est également impliquée dans les processus de réparation cellulaire. La présence de l’allèle e4 à l’état hétérozygote, multiplie par 4 le risque pour le patient de voir se développer la maladie par rapport à la population générale. Ce risque est multiplié par plus de 8 pour les sujets homozygotes. Plus le nombre d’allèles est important, plus on observe de dépôts amyloïdes et plus la maladie survient précocement.
  • D’autres facteurs sont rapportés, comme les antécédents de traumatismes crâniens avec perte de connaissance, l’HTA, la survenue d’épisodes dépressifs après 65 ans, le niveau d’éducation ou encore le statut social.
  • En revanche, la consommation modérée de vin, un traitement hormonal substitutif de la ménopause ou la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours s’avèrent des facteurs protecteurs de la survenue de la maladie d’Alzheimer.

 

DIAGNOSTIC CLINIQUE


Le diagnostic de certitude de la maladie repose sur le seul examen anatomo-pathologique des lésions cérébrales lorsque l’histoire clinique est compatible. Malgré tout, un certain nombre d’éléments cliniques permettent d’évoquer plus ou moins fortement le diagnostic.
La maladie d’Alzheimer correspond à une altération progressive des fonctions cognitives perturbant les activités de la vie quotidienne de la personne. Ces fonctions perturbées sont la mémoire dans tous les cas, et au moins l’une des fonctions suivantes : une aphasie, une apraxie, une agnosie ou un trouble des fonctions exécutives. Les symptômes évoluent sur un mode chronique, ne peuvent êtres expliqués par une autre pathologie organique ou métabolique éliminée à l’aide des examens complémentaires et ne surviennent pas au décours d’un épisode confusionnel. Cette définition correspond aux critères établis par la 4ème édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’American Psychiatric Association (DSM-IV). Un examen clinique complet comportant un interrogatoire permet le plus souvent d’évoquer le diagnostic.

  • Les troubles mnésiques concernent tout d’abord les faits récents. On observe une altération de la mémoire épisodique, de travail et sémantique. Le patient présente de plus en plus de difficultés à acquérir des informations nouvelles. Des troubles de l’orientation temporelle et spatiale sont également rapidement associés.
  • Le syndrome aphaso-apraxo-agnosique comporte des troubles du langage marqués, avec un manque du mot, voire une aphasie sensorielle, une altération de la capacité à réaliser une activité motrice lors d’atteintes praxiques et une altération de la reconnaissance des objets, des lieux ou des visages dans l’agnosie. Il s’y associe des difficultés pour le patient à organiser et à planifier son temps et ses occupations, ainsi que des perturbations du jugement, de la pensée abstraite et une dyscalculie.
    Malheureusement, dans de nombreux cas, le diagnostic est posé alors que la maladie est déjà évoluée.
  • Ces perturbations des fonctions supérieures sont à l’origine d’une gêne significative dans le bon déroulement des activités de la vie quotidienne du sujet.
  • L’évolution de la maladie s’effectue sur un mode progressif et de façon continue. De plus, elle ne survient pas au décours immédiat d’une autre affection du système nerveux ou d’un syndrome confusionnel.
    Par la suite, la maladie s’accompagne de troubles d’allure psychiatrique avec des hallucinations, visuelles le plus souvent, ou une psychose et un délire. Des troubles du comportement comme une agitation ou une agressivité verbale ou motrice, une déambulation ou encore la survenue de fugues sont d’observation très fréquente dans l’évolution naturelle de cette pathologie. De même, on observe des symptômes neurologiques comme la résurgence des réflexes archaïques, l’incontinence urinaire et fécale, l’hypertonie ou la survenue de crises comitiales. La maladie évolue progressivement sur une dizaine d’années.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES


Ils comprennent tous les examens susceptibles de retrouver une cause organique ou métabolique pouvant expliquer les troubles des fonctions supérieures et l’existence d’un syndrome démentiel chez un sujet.

  • Les tests neuropsychologiques permettent d’évaluer la mémoire, la capacité de concentration, l’orientation temporo-spatiale et l’ensemble des fonctions supérieures de façon plus générale à l’aide de différents tests. Ils peuvent être de dépistage comme le Mini Mental State (MMS) de Folstein, le test de l’horloge, le questionnaire de Mac Nair ou l’Instrumental Activities of Daily Living (IADL). D’autres appartiennent plus directement à l’établissement du diagnostic de la maladie comme le test de Grober et Buschke, le test de fluence verbale, le test des similitudes ou l’Alzheimer Disease Assessment Scale (ADAS-Cog).
  • Les examens d’imagerie se résument le plus souvent à la réalisation d’un scanner cérébral. Celui-ci peut retrouver une atrophie cortico-sous-corticale et va permettre d’éliminer l’existence d’une autre cause de démence telles une tumeur ou une hydrocéphalie à pression normale. Une Imagerie par Résonnance Magnétique nucléaire (IRM), lorsqu’elle peut être facilement obtenue, est plus performante et peut révéler une atrophie hippocampique. La tomographie par émission de positons, qui dévoile un hypométabolisme postérieur, a son principal intérêt pour les programmes de recherche.
  • Les examens biologiques comprennent un dosage des hormones thyroïdiennes, de la vitamine B12 et des folates, une glycémie, un ionogramme sanguin et un hémogramme à la recherche d’une anémie. Selon le contexte clinique, une sérologie syphilitique ou VIH peut-être demandée. Le génotypage de l’apolipoprotéine E n’est en aucun cas conseillé à ce stade.

 

TRAITEMENTS


La prise en charge thérapeutique d’un patient présentant une maladie d’Alzheimer est multifactorielle impliquant l’intervention de tous les acteurs de soins.

  • Le traitement médicamenteux peut être spécifique ou non. Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase sont les seules molécules destinées exclusivement à retarder l’évolution de la maladie d’Alzheimer. Ils bloquent l’action des cholinestérases, compensent le déficit cholinergique particulier à la maladie et permettent à l’acétylcholine de jouer son rôle dans les processus de mémorisation et dans la pensée. Ces molécules, prescrites en première intention par un spécialiste et efficaces dans plus de la moitié des cas, permettent de stabiliser durant une certaine période l’évolution des symptômes qui caractérisent la maladie. Ils s’adressent aux patients présentant des démences débutantes à modérément sévères. D’autres traitements comme les anti-oxydants, les neuroprotecteurs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens au long cours ou les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause, seraient susceptibles d’améliorer les performances intellectuelles de ces personnes. Enfin, il semble primordial d’éviter la prescription de molécules susceptibles d’altérer les fonctions supérieures de ces patients comme les neuroleptiques et les psychotropes de façon plus générale, ainsi que les médicaments anticholinergiques. La stimulation cognitive, à domicile ou lors de séances d’ateliers mémoires ne permet pas de réapprendre les éléments oubliés, mais permet de redonner confiance aux patients et de lutter contre la dépression d’involution.
  • Les symptômes de la maladie et leur progression vers une dépendance inévitable au cours des années d’évolution impliquent un soutien paramédical comportant l’intervention d’infirmières, d’aides soignants, d’orthophonistes, d’ergothérapeutes et de kinésithérapeutes. De même, le soutien psychologique apporté au patient et à ses aidants, c’est-à-dire le plus souvent à sa famille, est un élément majeur de la prise en charge thérapeutique.
  • Le soutien social peut se traduire par la mise en place d’aides au domicile. Il intervient également dans la réalisation de dossiers en vue de l’obtention d’aides financières comme le propose l’Allocation Personne Agée dépendante.
  • Enfin, les patients peuvent avoir besoin d’une protection juridique, représentée par la tutelle ou la curatelle, pour protéger leurs biens.

 

CONCLUSION


La maladie d’Alzheimer est actuellement la première cause de démence. Sa prévalence comme son incidence ne cessent de croître. L’existence de traitements spécifiques de cette maladie et leur meilleure efficacité aux stades précoces nécessite de poser le diagnostic le plus tôt possible. L’avenir de la prise en charge thérapeutique de ces patients se tourne vers la recherche de traitements « étiologiques » en limitant ou détruisant les dépôts de substance amyloïde ou en réduisant peut être les phénomènes d’apoptose.

Publié en Avril 2003
Auteur : T.   Cudennec , L.   Teillet - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - Pancrazi M.P., Métais P. Diagnostic de démence de type Alzheimer chez un sujet âgé. La Revue de Gériatrie, 2003 ; 28 (8) : 673-682.
- Bentué-Ferrer D., Michel B.F., Reymann J.M., Allain H. Les médicaments face à la maladie d’Alzheimer. La Revue