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Mises au point

image description Le sommeil et ses troubles

Des modifications de qualité et d’organisation du sommeil sont couramment observées avec l’àge. La fréquence de l’observation de ces troubles dans la population des patients de plus de 75 ans impose de ne pas méconnaître une pathologie organique sous-jacente.

EPIDEMIOLOGIE


Les troubles du sommeil sont d’observation très fréquente dans la population des personnes àgées de plus de 75 ans puisque près de 16% d’entre elles s’en plaignent en ville et plus de 50% en institution. Malheureusement, le sommeil est souvent peu ou mal évalué par les médecins et ses troubles rarement diagnostiqués, impliquant chez ces personnes une consommation accrue d’hypnotiques et de psychotropes de façon plus générale. En effet, après 75 ans, un tiers des patients prend un ou plusieurs psychotropes par jour. De plus, 40% des hypnotiques sont prescrits â des personnes de plus de 65 ans qui ne représentent que 13% de la population générale. Enfin, plus de 30% des sujets àgés souffrent de troubles du sommeil avec retentissement sur leur qualité de vie.

PHYSIOLOGIE DU SOMMEIL


La description du sommeil repose sur trois phases principales que sont l’éveil, le sommeil lent et le sommeil paradoxal. D’un point de vue fonctionnel, on distingue un continuum des états de vigilance, de veille et de sommeil. La veille comporte l’éveil et le stade 1. Le sommeil se divise en sommeil profond correspondant aux stades 2, 3 et 4, et en sommeil paradoxal.

  • Les stades du sommeil
    • L’endormissement, ou stade 1, est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. Il correspond â la transition entre l’état de veille et celui de sommeil. Il est caractéristique de l’endormissement initial et s’observe également au cours de la nuit après des réveils transitoires. Fréquemment, l’endormissement ne se fait pas d’emblée, mais est précédé d’aller-retours entre le stade 1 et celui d’éveil, avant que le sommeil ne s’installe. Durant ce stade, l’EEG (électroencéphalogramme) se ralentit, les mouvements oculaires rapides disparaissent pour laisser la place â des mouvements oculaires lents, le tonus musculaire diminue, les mouvements corporels sont rares et la respiration devient plus régulière.
    • Le sommeil lent, aussi appelé aussi non-REM Sleep (Rapid Eye Movement), comprend les stades 2, 3 et 4. Le stade 2 correspond au véritable début du sommeil. La personne est calme, sans mouvement observable. Le tracé EEG est envahi d’ondes lentes. Les stades 3 et 4, ou sommeil lent profond, sont définis par la survenue sur l’EEG d’ondes delta. La respiration est alors régulière et profonde. Il n’y a quasiment plus de mouvements. C’est au cours de ces stades de la première partie de la nuit que le sommeil est le plus profond et qu’il est difficile de réveiller un dormeur.
    • Le sommeil paradoxal aussi appelé phase de mouvements oculaires ou REM Sleep. La différenciation des stades 1 â 4 repose essentiellement sur les signes de l’EEG. En revanche, l’identification du sommeil paradoxal repose sur les critères de l’EEG, de l’éléctrooculogramme (EOG) et de l’électromyogramme (EMG). Il est caractérisé par un tracé EEG de faible voltage contrastant avec des mouvements oculaires rapides et une suppression de l’activité musculaire tonique. Ce stade correspond â un état d’activation du système nerveux central associé â une inhibition comportementale donnant l’impression d’un sujet complètement endormi. Le cerveau étant alors très actif et le corps paralysé, la personne réveillée â ce stade est bien présente et reprend vite le cours de la réalité.
  • La structure interne du sommeil
    En début de nuit, on passe de l’éveil au stade 1, puis aux stades 2, 3 et 4. Après être resté un moment enstade 4, quelques mouvements corporels indiquent un allégement du sommeil avec retour au stade 2, précédant l’installation du sommeil paradoxal. Celui-ci s’intercale entre les phases de sommeil lent et le découpe en un certain nombre de cycles. La durée des épisodes de sommeil paradoxal varie en fonction de leur rang de survenue, allant de quelques minutes pour le premier â 20 â 40 minutes pour les 3ème et 4ème phases. Une nuit normale s’organise en 4 â 6 cycles de 60 â 100 minutes. Le stade 2, dit sommeil léger, occupe â lui seul la moitié d’un sommeil de 7 â 8 heures. Tous les passages d’un stade â un autre empruntent le stade 2. En moyenne, le sommeil nocturne est composé pour 75% de stades lents, pour 20 â 25% de sommeil paradoxal et pour moins de 5% d’éveil.
  • La régulation du sommeil
    Le sommeil est placé sous une double influence, circadienne et homéostatique. Les rythmes circadiens sont imposés par des horloges internes situées dans le système nerveux central et influencés par des synchroniseurs externes comme l’alternance jour-nuit, les activités sociales ou encore l’éducation. Le sommeil dépend également de la durée de l’éveil qui le précède.

EFFETS DU VIEILLISSEMENT SUR LE SOMMEIL


La caractéristique majeure de l’effet du vieillissement sur le sommeil est de le rendre plus fragmenté avec des éveils nocturnes plus fréquents en seconde partie de nuit, une difficulté de réendormissement et un excès de somnolence diurne. Le temps total de sommeil n’est pas significativement réduit de l’àge adulte â l’àge avancé si on ajoute au sommeil nocturne celui des siestes. Du fait de réveils plus fréquents et prolongés, ainsi que d’une augmentation du temps passé au lit chez le sujet àgé, l’index d’efficacité du sommeil baisse. La tendance â s’endormir et â se réveiller plus précocement s’explique par une avance de phase de l’ensemble des rythmes biologiques et donc une avance de phase du rythme veille-sommeil. Le vieillissement modifie l’architecture interne du sommeil. La modification la plus significative est la réduction de la durée du sommeil lent profond et une augmentation correspondante du stade 1. Le temps de sommeil de stade 2 ne se modifie pas avec l’àge. Le temps de sommeil paradoxal est peu diminué, mais on observe une modification de sa répartition. La première phase de sommeil paradoxal apparaît plus tôt, est plus longue et est riche en mouvements oculaires.
L’influence du sexe est notable, l’index d’efficacité du sommeil diminue dès la quatrième décade chez l’homme et dès la cinquième pour les femmes. Cet index passe de 95% chez le sujet jeune â 70% au-delâ de 70 ans. Les hommes se réveillent plus souvent que les femmes. Ils ont également un éveil en fin de nuit beaucoup plus matinal sans possibilité de se rendormir. L’effet du vieillissement sur le sommeil est en fait similaire dans les deux sexes, mais plus précoce chez l’homme.

EXAMENS PERMETTANT L’ANALYSE DU SOMMEIL


L’analyse du sommeil repose sur des informations subjectives et objectives. Les données subjectives peuvent être recueillies â l’aide d’un questionnaire ou d’un agenda du sommeil. Les points les plus importants sont les horaires de coucher et de lever, la durée du sommeil, la difficulté d’endormissement et la présence d’éveils nocturnes. Les données objectives sont apportées par la polysomnographie. Cette technique consiste â visualiser graphiquement la veille et le sommeil. Elle associe les enregistrements simultanés de l’activité électroencéphalographique (EEG), des mouvements des globes oculaires par un électrooculogramme (EOG) et de l’activité électrique des muscles du menton par un électromyogramme (EMG). Selon la situation clinique, il peut y être ajouté d’autres enregistrements comme celui du cœur â l’aide d’un électrocardiogramme (ECG), des mouvements respiratoires, des flux aériens nasal et buccal, de la saturation en oxygène du sang, de la température et de l’activité des muscles jambiers antérieurs, cette liste n’étant pas limitative.
L’analyse des états de vigilance s’effectue visuellement â partir de données enregistrées. L’identification physiologique des stades du sommeil s’appuie sur les modifications observées lors de l’étude des données polysomnographiques.

ETIOLOGIES DES TROUBLES DU SOMMEIL


La Classification Internationale des Troubles du Sommeil regroupe 4 grandes catégories cliniques : les dyssomnies, les parasomnies, les troubles du sommeil associés â des pathologies médicales et psychiatriques, et enfin des propositions de catégories diagnostiques demandant des études supplémentaires (Annexe 1). Les deux premières catégories sont constituées par les troubles du sommeil proprement dits. Les dyssomnies regroupent toutes les perturbations en quantité, en qualité du sommeil ou dans sa répartition. Il s’agit des insomnies, des hypersomnie-somnolences excessives et des troubles du rythme veille-sommeil. Les parasomnies sont des manifestations cliniques survenant pendant le sommeil, mais ne donnant pas lieu â une plainte d’insomnie ou â une somnolence diurne. On retrouve parmi celles-ci le somnambulisme, les terreurs nocturnes ou encore l’énurésie. Les deux facteurs perturbateurs du sommeil les plus fréquents sont l’insomnie et la dépression.

  • L’insomnie est la forme la plus courante de tous les troubles du sommeil quel que soit l’àge. Elle concerne 12 â 25% des personnes de plus de 65 ans. Il existe différents facteurs étiologiques pouvant être â l’origine d’une insomnie. On peut décrire ainsi des facteurs psychologiques comme les troubles de l’humeur et l’anxiété, des causes organiques comme une démence ou une maladie de Parkinson â l’origine de lésions du système nerveux central, et toutes les causes d’éveils nocturnes comme des douleurs, une dyspnée ou bien une pollakiurie. Enfin, certains facteurs comportementaux, des modifications du mode de vie, la prise de toxiques et notamment de psychotropes interviennent dans la survenue de ce trouble.
  • La dépression est â l’origine de nombreuses perturbations du sommeil. Malheureusement souvent difficile â diagnostiquer chez le sujet àgé, elle concerne près de 15% de cette population en ville et atteint 50% en institution. Un des symptômes le plus caractéristique est le réveil matinal précoce. Chez ces personnes, l’endormissement n’est le plus souvent pas modifié, il peut même être plus avancé et plus rapide que d’habitude. En revanche, le sommeil est fragmenté par de nombreux éveils et écourté par un réveil précoce. Les données polysomnographiques montrent une diminution du sommeil lent profond et une modification du sommeil paradoxal. La diminution de la latence d’apparition du sommeil paradoxal est la modification la plus significative du syndrome.
  • Le syndrome d’apnées du sommeil se caractérise par l’association de ronflements â une somnolence diurne ou â des céphalées matinales, voire â des sueurs nocturnes ou â des troubles du caractère. Il est particulièrement fréquent chez les patients insuffisants cardiaques et hypertendus. Le plus souvent imputable â une anomalie physique comme une hypertrophie amygdalienne, son diagnostic est posé par l’enregistrement polysomnographique.
  • Les mouvements périodiques des jambes peuvent être observés chez près de 45% des personnes de plus de 65 ans. Ils correspondent â une dorsi-flexion lente et répétitive de la jambe â l’origine d’une réaction d’éveil.
  • Les troubles du sommeil au cours d’une démence et notamment au cours de la maladie d’Alzheimer se traduisent par une insomnie, une hypersomnie, une inversion du cycle nycthéméral ou un trouble assez spécifique appelé “ sundowning ” caractérisé par l’apparition ou l’aggravation de troubles du comportement â l’approche de la nuit, au moment du coucher du soleil.

LES TRAITEMENTS

 

  • Ils doivent s’efforcer d’être étiologiques quand cela est possible, en agissant sur les symptômes â l’origine d’un inconfort comme des douleurs, une dyspnée ou des troubles urinaires.
  • Il est toujours nécessaire d’y associer des règles d’hygiène comme la pratique régulière d’une activité physique, le lever â heure fixe, l’exposition â la lumière du jour et éviter les siestes trop longues.
  • Les troubles du sommeil peuvent relever de traitements médicamenteux mais également d’autres moyens thérapeutiques comme la relaxation, la restriction de sommeil, la thérapie cognitive ou encore la photothérapie. S’agissant du traitement médicamenteux, l’hypnotique idéal doit permettre d’induire et de maintenir, sans effet secondaire et sans risque, un sommeil normal. Il doit permettre un bon éveil sans somnolence diurne et ne pas provoquer d’accoutumance. Il semble souhaitable de favoriser la prescription d’hypnotiques de nouvelle génération non benzodiazépiniques au détriment des benzodiazépines elle-mêmes dont l’administration s’accompagne trop souvent d’effets très indésirables chez le sujet àgé. Ces traitements doivent être prescrits sur une courte durée lorsqu’il n’existe pas d’autres moyens non pharmacologiques pour combattre ce trouble. Lors de prises médicamenteuses sur de longues périodes, le sevrage doit être très progressif.

CONCLUSION


L’essentiel des modifications du sommeil avec l’àge porte non pas sur la durée totale de celui-ci, mais sur son index d’efficacité. Chez les personnes àgées, il perd de sa flexibilité face aux stimuli internes et externes. L’objectif de la prise en charge de ces troubles est de restaurer une qualité et une quantité de sommeil acceptables.

Annexe 1 : Classification Internationale des Troubles du Sommeil (International Classification of Sleep Disorders ICSD).

  1. Dyssomnies

    • troubles intrinsèques du sommeil
    • troubles extrinsèques du sommeil
    • troubles du rythme circadien
  2. Parasomnies

  3. Troubles du sommeil associés â des pathologies

    • maladies psychiatriques
    • maladies neurologiques
    • autres maladies
  4. Troubles du sommeil proposés

    • court dormeur
    • long dormeur
    • syndrome de sub-éveil
    • myoclonies fragmentaires du sommeil
    • hyperhydrose du sommeil
    • troubles du sommeil associés â la menstruation
    • troubles du sommeil associés â la grossesse
    • hallucinations hypnagogiques terrifiantes
    • tachypnée neurogène liée au sommeil
    • laryngospasme lié au sommeil
    • syndrome d’étouffement pendant le sommeil
Publié en Septembre 2003
Auteur : T.   Cudennec , F.   Muller - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - Heriche-Taillandier E., Paillot B., Congy F., Verny M. Démences et troubles du sommeil. Revue de Gériatrie, 2003; 28: 581-584
- Goldenberg F. Aspects actuels des thérapeutiques médicamenteuses de l’insomnie du sujet âgé. Revue de Gériatrie 2002;2