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Mises au point

image description Le syndrome confusionnel
L’observation d’un syndrome confusionnel correspond à l’association de troubles cognitifs et de troubles de la vigilance dans un contexte de souffrance cérébrale. La nécessité de rechercher sa cause est primordiale devant le caractère systématiquement réversible de ce syndrome qui est à l’origine d’un accroissement de la morbidité et de la mortalité, notamment chez les sujets âgés.

EPIDEMIOLOGIE


Un syndrome confusionnel est constaté chez 10 à 15 % des patients âgés admis à l’hôpital. Certains facteurs comme un trouble sensoriel, une maladie grave ou des troubles cognitifs sont fortement prédictifs de la survenue d’un syndrome confusionnel. L’existence d’une démence sous-jacente doit toujours être évoquée puisqu’elle est retrouvée dans 25 à 50 % des cas. Aujourd’hui, on estime à plus de 750 000 le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans souffrant d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée. Cette forte prévalence et le fait que 2 patients confus sur 3 ont plus de 80 ans rendent particulièrement fréquente l’association d’un syndrome confusionnel avec une démence.

PHYSIOPATHOLOGIE


Le syndrome confusionnel implique les structures sous-corticales comme la formation réticulée, les ganglions de la base ou encore le thalamus qui participent à la régulation de l’état de veille. Un déficit cholinergique est vraisemblablement l’une des anomalies neurobiologiques présente lors du syndrome confusionnel. Plusieurs arguments renforcent cette hypothèse comme la survenue de ce syndrome lors d’intoxication par les médicaments anti-cholinergiques, la diminution de synthèse d’acétylcholine lors de l’hypoglycémie, l’hypoxie, ou bien encore le climat anticholinergique post-anesthésique pendant lequel les patients sont souvent confus. Le déficit en neurones cholinergiques dans la maladie d’Alzheimer est un autre argument pour souligner l’importance de l’acétylcholine dans la survenue d’un syndrome confusionnel. D’autres substances pourraient être impliquées comme le GABA (acide gamma amino butyrique), la sérotonine, la dopamine, la norépinéphrine, ou bien encore les cytokines lors de syndromes inflammatoires.

LES SIGNES CLINIQUES


  • Un syndrome confusionnel, selon le DSM-IV, se définit par un trouble de la conscience avec une réduction des capacités à fixer, soutenir ou déplacer l’attention. On observe alors une altération cognitive, que ce soit la mémoire ou un syndrome aphaso-apraxo-agnosique, non provoqué par une démence préexistante, établie ou en progression. La confusion évolue sur une courte durée, survient en peu de temps et est fluctuante au cours de la journée. Ce syndrome est imputable à une affection médicale générale, à une intoxication, qu’elle soit médicamenteuse ou non, ou à un syndrome de sevrage.
  • Les signes cliniques apparaissent de façon brutale, dans un contexte de polymédication et de polypathologie dans la population âgée. L’altération de la conscience est constamment retrouvée, parfois associée à des hallucinations, visuelles ou auditives, et à un délire. D’autres signes sont fréquemment retrouvés comme une désorientation temporo-spatiale, un accroissement ou une diminution des activités motrices, un comportement d’opposition ou de crainte, et une inversion du cycle nycthéméral. Tous ces signes sont fluctuants dans le temps.

LES ETIOLOGIES


L’une des difficultés de la prise en charge d’un patient présentant un syndrome confusionnel est la multitude des étiologies possibles. Elles peuvent être neurologiques, hémodynamiques, métaboliques, médicamenteuses, traumatiques, toxiques, infectieuses, imputables à des douleurs, psychologiques ou psychosociales.
  • Les causes neurologiques sont principalement représentées par les accidents vasculaires cérébraux et par les hématomes sous-duraux. Cependant, d’autres causes peuvent être évoquées comme une tumeur cérébrale, un état post-critique d’une crise comitiale, un état de mal épileptique ou une maladie de Parkinson traitée par de la L-Dopa. Ceci impose la réalisation systématique d’un scanner cérébral devant la constatation de ce syndrome.
  • Les causes cardiaques regroupent l’insuffisance cardiaque, le choc hémodynamique, l’hypotension artérielle, l’hypoperfusion cérébrale par sténose aortique ou par trouble du rythme ou de la conduction, l’infarctus du myocarde ou l’embolie pulmonaire. La réalisation d’un électrocardiogramme s’impose alors.
  • Certaines infections, qu’elles soient pulmonaires ou urinaires, voire un contexte septicémique, sont de grandes pourvoyeuses de syndromes confusionnels. Il faut alors penser à la réalisation d’un bilan infectieux minimum comprenant une numération formule sanguine, le taux de Protéine C Reactive, des hémocultures et un examen cyto-bactériologique des urines. D’autres investigations peuvent être entreprises en fonction du point d’appel retrouvé.
  • Une enquête médicamenteuse doit être systématiquement réalisée, en analysant les ordonnances et en interrogeant l’entourage. De nombreuses molécules comme les opiacés, les benzodiazépines, les anti-cholinergiques, la digoxine, l’administration de corticoïdes ou encore l’utilisation d’anesthésiques par voie générale peuvent générer un syndrome confusionnel.
  • Des perturbations métaboliques sont fréquemment retrouvées. Une hypoxie, une hypercapnie, une fièvre ou une anémie, une hypoglycémie, une perturbation de la natrémie, une dyscalcémie ou un trouble de l’hydratation sont autant de situation au cours desquelles une confusion peut être constatée. Il est nécessaire de réaliser au minimum une numération sanguine, un ionogramme sanguin et une glycémie.
  • Des évènements d’ordre psychologique tels qu’un deuil, une situation de maltraitance, une institutionnalisation ou un déménagement peuvent justifier l’observation de ce syndrome.
  • Enfin, d’autres circonstances particulièrement fréquentes chez les personnes âgées doivent être recherchées. Un fécalome, une rétention urinaire, un déficit sensoriel, une fracture de hanche ou une ischémie mésentérique peuvent se présenter cliniquement par la seule apparition d’un syndrome confusionnel.

SES CONSEQUENCES


  • La principale complication est une perte brutale et massive de l’autonomie du sujet responsable d’une hospitalisation prolongée et parfois d’un retour au domicile difficile, voire impossible.
  • L’apparition ou la majoration de troubles du comportement est fréquemment observée lors d’un épisode confusionnel. Ces troubles peuvent prendre l’aspect d’hallucinations, d’un délire, d’une agressivité ou d’une anxiété, d’une dépression ou encore d’une euphorie. Ils sont à l’origine de difficultés de prise en charge médicale par risque de maltraitance de la part des soignants, par l’utilisation d’une contention physique ou par surenchère médicamenteuse.

PRISE EN CHARGE MEDICALE


  • L’attitude doit être rassurante et apaisante. Le sujet doit être hospitalisé au calme en chambre seule autant que possible. Aucune contention, physique ou psychique ne doit être employée.
  • Il est toujours nécessaire de rechercher et de traiter la cause responsable de cette confusion.
  • Le traitement des épisodes d’agitation doit être ponctuel et prudent, en préférant l’utilisation d’un neuroleptique doux.

CONCLUSION


La survenue d’un syndrome confusionnel est d’observation fréquente dans la population des sujets âgés de plus de 65 ans. Il est souvent nécessaire de renouveler les examens cliniques afin d’identifier un signe évocateur d’une étiologie à cette confusion. Un bilan paraclinique minimal est le plus souvent suffisant. Il faut toujours évoquer une possible pathologie iatrogénique et garder à l’esprit l’existence potentielle de troubles des fonctions supérieures associés. La gravité de son retentissement sur l’autonomie du sujet justifie une reconnaissance et une prise en charge précoce.
Publié en Mai 2003
Auteur : T.   Cudennec - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références :