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Mises au point

image description Le vieillissement cutané

La peau protège et isole l'organisme du monde environnant. De ce fait, elle est exposée à de nombreuses agressions extérieures qui altèrent progressivement sa structure et majorent l'effet inéluctable du vieillissement. Elle subit comme les autres organes du corps l'effet de la sénescence et apparaît comme un témoin visible de ce vieillissement. Classiquement, on distingue deux types de vieillissement cutané: le vieillissement dit intrinsèque, génétiquement programmé, qui touche préférentiellement les zones non exposées et le vieillissement dit extrinsèque lié aux facteurs environnementaux au premier plan desquels se trouve le soleil qui atteint les zones photo-exposées.
LE VIEILLISSEMENT INTRINSEQUE

PHYSIOPATHOLOGIE


Il se manifeste par des modifications structurales et fonctionnelles avec une atteinte des trois couches de la peau (épiderme, derme et hypoderme) et des phanères.

  • Au niveau de l'épiderme, on observe une baisse de l'hydratation de la couche cornée. Le taux de renouvellement cellulaire diminue, ce qui explique le ralentissement des mécanismes de cicatrisation. Celui-ci est associé à une réduction de l'épaisseur de l'épiderme par disparition des papilles dermiques qui permettent l'ancrage de l’épiderme dans le derme. Cette altération est responsable de l'apparition de plaies par fragilisation de la cohésion des deux couches entre elles. Le nombre de mélanocytes diminue, induisant une baisse du rôle protecteur face aux rayonnements. De même, on observe une réduction de la quantité de cellules de Langerhans, responsables de la surveillance immunitaire de la peau. La protection mécanique est modifiée par l’amincissement de la graisse sous-cutanée et l’altération de la jonction dermo-épidermique.
  • Au niveau du derme, la vascularisation s'appauvrit avec une pâleur cutanée, une baisse de la température de la surface de la peau et une perturbation de la thermorégulation. La quantité de collagène s’appauvrit régulièrement avec l'âge. Ce mécanisme accentue la perte d'épaisseur et de souplesse de la peau. Le nombre et la qualité des fibres élastiques se réduisent également altérant l'élasticité du derme. Le nombre de fibroblastes diminue ainsi que leurs capacités de synthèse et de prolifération.
  • Au niveau des phanères, on observe un ralentissement de la croissance unguéale associé à un amincissement de l'ongle. La quantité de glandes sudoripares qui interviennent normalement dans la thermorégulation a tendance à baisser. Le nombre de glandes sébacées est stable mais la réduction de la production de sébum aggrave la perte d'élasticité cutanée. Les corpuscules de Pacini et de Meissner, responsables de la sensation de pression et de tact léger, diminuent avec l'âge et cette réduction expose au risque de survenue de plaies. Le nombre de mélanocytes chute entraînant un grisonnement des poils et des cheveux.

MANIFESTATIONS CLINIQUES


Ces atteintes de l’âge se traduisent par des signes visibles au niveau de la peau et des phanères. Il s'agit de l'apparition des rides, de xérose cutanée, d'angiomes séniles, de proliférations épithéliales bénignes.

  • L'atrophie cutanée est un des premiers signes du vieillissement responsable de la formation des rides d’abord sur le visage puis sur le reste du corps. L'épiderme est aminci, plissé formant des ridules à la surface de la peau. Les rides d'expression sont accentuées, le réseau veineux est plus visible. Le derme et l'hypoderme fondent, la peau devient plus lâche avec sous l'effet de la gravité, apparition de grands plis au niveau des bras, des cuisses, de l'abdomen et du dos. Une fragilité et une moindre résistance aux micro-traumatismes sont également observées.
  • Avec la sécheresse cutanée, la peau devient squameuse, rugueuse et terne avec perte de sa souplesse ce qui la rend plus fragile. L'association de la diminution du film lipidique de surface par réduction de la fonction sébacée et de la sécrétion sudorale est responsable de l'apparition de prurit.
  • Les angiomes séniles sont plus communément appelés taches rubis. Il s'agit de petites lésions régulières, rondes, bien circonscrites, rouge vif, ne s'effaçant pas à la vitro pression, répandues sur le tronc. Elles sont dues à la dilatation de capillaires. Leur nombre augmente avec l'âge. Au niveau des lèvres, les angiomes se traduisent par une tache molle, bleutée ou violacée parfois en relief, siégeant sur la muqueuse ou la mi-muqueuse. Des varicosités se développent fréquemment sur les doigts et la paume des mains.
  • le purpura sénile de Bateman correspond à des taches purpuriques lenticulaires ou nummulaires au niveau du dos de la main, des avant-bras et de la face antérieure des jambes. Elles surviennent soit spontanément soit lors de traumatismes minimes. Elles régressent en quelques jours mais peuvent réapparaître laissant parfois une cicatrice plus ou moins pigmentée. Elles sont liées à l'atrophie cutanée et peuvent s'aggraver en cas de corticothérapie per os ou inhalée. L'aspirine n'a aucun rôle dans leur constitution.
  • Les cicatrices stellaires sont des taches blanches, linéaires, indélébiles, apparaissant sur le dos de la main et sur les avant-bras. Elles surviennent spontanément sur peau fragilisée et sont souvent associées à un purpura de Bateman.
  • S’agissant des phanères, les cheveux deviennent gris, fins, se raréfient et poussent plus lentement. On note une diminution des poils pubiens et axillaires qui grisonnent moins vite. Les poils du nez, des oreilles et les sourcils deviennent plus abondants. Chez la femme, on voit se majorer une pilosité au niveau du menton et de la région labiale. Les ongles sont ternes, cassants et poussent moins vite.
  • Les tumeurs cutanées bénignes sont très fréquentes et augmentent avec l'âge. Les verrues séborrhéiques résultent d'un épaississement de l'épiderme par accumulation de kératinocytes immatures plus ou moins chargés de mélanine, ce qui explique la coloration variable de ces lésions. Elles sont souvent multiples, prédominant au tronc, mobiles, superficielles et bien limitées. Si l'aspect paraît suspect et évoque une mélanose de Dubreuihl, la biopsie permet de donner un diagnostic. Les adénomes sébacés séniles siègent essentiellement au niveau du visage sous forme de petits nodules blanc-jaunâtres, indolores, fermes, le plus souvent multiples. Ils résultent de l'hyperplasie des glandes sébacées. Le moluscum pendulosum correspond à une tumeur conjonctive de petite taille, molle, en battant de cloche, siégeant dans les zones de plis et de frottement : cou, abdomen, régions axillaire et inguinale.
  • Enfin, il existe une diminution puis une disparition des grains de beauté ou naevus pigmentaires. Les muqueuses palissent et ont tendance à se kératiniser.

LE VIEILLISSEMENT EXTRINSEQUE
Il s'ajoute au vieillissement intrinsèque et majore les rides, l'atrophie et la sécheresse cutanée. Il est essentiellement lié au soleil mais aussi à d'autres facteurs environnementaux comme le froid, le vent, la chaleur, la pollution, le tabac, l'alcool. Le diabète ou la prise de corticoïdes accélèrent également ce processus.

PHYSIOPATHOLOGIE


La peau conserve la mémoire dose des rayons ultraviolets (UV) cumulés tout au long de la vie. Les UVB sont absorbés par l'épiderme et aggravent l'atrophie épidermique. Ils entraînent l'apparition d’une hyperkératose et augmentent le risque de survenue de cancers épithéliaux baso-cellulaires et spino-cellulaires. Les UVA et le visible agissent au niveau du derme en altérant le collagène et en réduisant le nombre de fibres élastiques et génèrent une élastose actinique. Les différents rayonnements activent la prolifération mélanocytaire et l'excès de sécrétion de mélanine dans les kératinocytes, responsables de l'apparition de zones hyperpigmentées.

MANIFESTATIONS CLINIQUES


Ces lésions se retrouvent essentiellement sur les zones photo-exposées comme le visage, les avant-bras et le dos des mains.

  • Les modifications pigmentaires correspondent à l’apparition de taches plus ou moins colorées, irrégulières accompagnées de télangiectasies. Les taches solaires ou lentigos séniles sont très fréquentes et touchent préférentiellement les mains et le visage mais aussi les avant-bras et le décolleté postérieur. Ce sont des macules à surface plane, de coloration brune plus ou moins foncée, bien limitées. Si la lésion devient croûteuse, une biopsie est indispensable pour éliminer une transformation en kératose actinique. La mélanose de Dubreuilh siège sur le visage (joue, tempes, front) et se distingue des précédentes par un aspect plus foncé, polychrome, irrégulier, extensif et asymétrique. Il faut alors réaliser une biopsie car il s'agit d'une lésion pré-cancéreuse. L'hypomélanose en goutte est constituée de taches lisses, blanches, arrondies siégeant au niveau des bras et des jambes. Les kératoses solaires actiniques apparaissent sur le visage, le dos des mains mais aussi le cuir chevelu alopécique ou chauve. Initialement apparaît une petite tache télangectasique, puis une plaque jaune ou rouge bien limitée avec une squame adhérente plus brune, plus ou moins épaisse et parfois multiple. Cette croûte revient systématiquement quand on la détache et saigne au décollement. L'évolution vers un carcinome spino-cellulaire est le risque majeur de ces kératoses.
  • L’élastose est représentée par une peau citréine se situant sur le front, le nez, les tempes et autour de la bouche. La peau est épaissie, jaunâtre, rugueuse avec des pores élargis. De même, la peau rhomboïdale de la nuque se traduit par des sillons profonds formant des losanges de coloration jaunâtre. Elle est plus fréquente chez les personnes ayant travaillé en extérieur. L’érythrosis inter follicularis colli survient sur la face latérale du cou et se présente comme des micropapules jaunes reposant sur un fond rouge. L’élastoïdose nodulaire à kystes et comédons s’observe sur les tempes et les ailes du nez. Elle associe une peau épaissie citréine avec des comédons et des kystes sébacés. Elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

PREVENTION ET TRAITEMENT
La photo-exposition représente le risque majeur de vieillissement accéléré et d’apparition de lésions. Il faut éviter les expositions solaires directes et indirectes en été comme en hiver, entre 11 h et 16 h et se méfier de la réflexion des UV par la neige, l'eau ou le sable. Il convient de porter des vêtements protecteurs sans oublier chapeau et lunettes, tee-shirt pour le bain. Le capital soleil se préserve dès le plus jeune âge en protégeant des UV les tout-petits et les enfants. Les crèmes solaires à indices adaptés (mer ou montagne) ne sont qu'une barrière transitoire et doivent être renouvelées régulièrement. Il faut se méfier des médicaments photo-sensibilisants comme certains antibiotiques ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L'arrêt du tabac est aussi indispensable puisqu'il majore l'élastose photo-induite. Au moindre doute, des biopsies doivent être réalisées pour dépister un cancer cutané débutant qui sera plus aisé à traiter précocement par exérèse chirurgicale ou cryothérapie.
Les kératoses actiniques peuvent être détruites par de l'azote liquide ou par électrocoagulation. Cette intervention n’induit pas de cicatrice. Lorsque la lésion est ulcérée ou indurée, on réalise un curetage chirurgical associé à une électrocoagulation. Si les lésions sont multiples ou étendues, on préfèrera l'application locale de 5 fluoro-uracile. Les taches rubis peuvent être détruites par laser ou électrocoagulation. Les taches actiniques peuvent s'effacer grâce à de l'azote liquide ou à des topiques à base de rétinoïde. Les angiomes séniles récidivent souvent malgré un traitement par cryothérapie ou chirurgie. En cas d'adénome sénile sébacé, on peut essayer une abrasion superficielle mais l'abstention reste la règle. Le molluscum pendulosum se traite soit par une exérèse aux ciseaux soit par cryothérapie.
La lutte contre le vieillissement cutané est un enjeu majeur en dermatologie et en cosmétologie mais les traitements ne sont efficaces qu'en superficie et participent essentiellement à l'hydratation de la peau. Aucun traitement n'a prouvé, à ce jour, son efficacité sur le vieillissement intrinsèque. Les techniques plus sophistiquées comme les peelings, les injections de collagène, le laser et la chirurgie esthétique ne touchent qu'une minorité de sujets et leur impact à long terme reste à définir.

Publié en Novembre 2003
Auteur : T.   Cudennec , N.   Faucher - , 
Références : - Meaume S., Senet P. Escarres de décubitus en médecine gériatrique. Prévention des escarres chez la personne âgée. Presse Med, 1999 ; 28 : 1846-1853
- Meaume S. Les escarres de la personne âgée. Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 1997 ;