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Mises au point

image description Les chutes: causes, conséquences et prévention

Les chutes, trop fréquentes chez les personnes âgées, doivent toujours être considérées comme un événement grave. Une chute, passé 65 ans, doit inciter le praticien à savoir pourquoi elle est survenue, quelles sont ses complications directes et indirectes, et comment prévenir les récidives car ce n’est pas parce que l’on est âgé que l’on doit tomber. La prise en charge de leurs causes et conséquences doit rester une priorité permanente.

EPIDEMIOLOGIE


Près du tiers des personnes âgées de plus de 65 ans fait au moins une chute par an, ce qui concerne, en France, près de 2 millions de personnes. La moitié des chutes surviennent après 85 ans. Elles sont responsables de 12 000 décès par an et constituent un facteur fréquent d’entrée en institution. En effet, 40 % des sujets hospitalisés pour chute sont réorientés ensuite vers un établissement spécialisé.
La moitié des chutes graves, c’est à dire compliquées d’au moins une fracture, sont de cause mécanique. Un obstacle accrochant le pied lors de la marche comme un tapis ou un fil électrique, un sol glissant notamment la nuit, des chaussons mal mis ou mal adaptés ou encore un éclairage insuffisant ou absent sont autant de facteurs favorisants ces chutes. Un syndrome confusionnel est associé à la survenus d’une chute dans 10% des cas.

RECHERCHE DU MECANISME DE LA CHUTE

 

  • Les chutes mécaniques sont celles où le patient a glissé ou heurté un obstacle. Un trouble de la vue non corrigé, des séquelles neurologiques, rhumatologiques ou orthopédiques de pathologies antérieures ou chroniques, une diminution de la vigilance souvent imputable aux médicaments, des modifications de l’environnement ou encore des locaux mal adaptés sont autant d’éléments favorisants la survenue de ce type de chute.
  • Les chutes par malaises qu’il faut s’acharner à rechercher par l’interrogatoire. « Pourquoi êtes-vous tombé ? », « Avez-vous eu une sensation de malaise, et si oui comment pouvez-vous me la décrire ? ». La priorité est alors de retrouver la cause du malaise, puis de prendre en charge les complications éventuelles de la chute.
  • Les chutes spontanées, survenant sans malaise ni obstacle mécanique doivent faire évoquer une insuffisance vertébro-basilaire, une astasie-abasie ou une chute en arrière lors d’une maladie de Parkinson ou chez un patient présentant un état lacunaire (Annexe 1).

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE APRES LA CHUTE


La chute n’est pas une fatalité. Elle peut être la conséquence d’un trouble de la marche, d’une syncope ou d’un malaise. Il faut systématiquement rechercher les circonstances de survenue de cet événement.

  • Les facteurs de risque correspondent aux différentes pathologies susceptibles de favoriser la chute. On y trouve les affections neurologiques, qu’elles soient centrales comme une maladie de Parkinson, ou périphériques comme un canal lombaire étroit. Les pathologies ostéo-articulaires du rachis ou des membres inférieurs comme une coxarthrose ou une chondrocalcinose prédisposent à la survenue de chutes. Enfin de nombreuses autres étiologies peuvent en être responsables comme les pathologies diminuant l’acuité visuelle, l’anémie, la dénutrition ou encore une iatropathologie consécutive à l’utilisation de substances diminuant la vigilance.
  • Certains facteurs précipitants extrinsèques doivent être pris en considération. Ils concernent l’habillement du sujet (chaussures inadaptées), le mobilier et l’agencement de l’habitat comme les tapis, les fils électriques ou les sols glissants. Un mauvais éclairage ou des toilettes mal adaptées sont également des facteurs précipitants.
  • L’examen clinique du sujet âgé après une chute doit s’efforcer de retrouver une cause. L’interrogatoire, quand il est contributif, doit être le plus complet possible. L’examen clinique doit rechercher les facteurs de risque et précipitants. Il faut systématiquement éliminer 4 urgences représentées par l’anémie aiguë, l’hématome sous-dural, les pneumopathies infectieuses et les urgences cardio-vasculaires.

Trois facteurs jouent un rôle essentiel dans la gravité d’une chute. L’existence de perturbations neurologiques, bien souvent discrètes et touchant en particulier le système vestibulaire, permet de comprendre la survenue d’un déséquilibre à cet âge. En effet, celui-ci intervient par le contrôle du tonus postural et les informations qu’il apporte sur la direction et la vitesse du mouvement. Dans la marche, l’intégrité de nombreuses voies neurologiques est nécessaire, notamment motrices et cérébelleuses pour l’équilibre statique et dynamique. Les afférences proprioceptives permettent le contrôle des articulations et des membres dans l’espace. Enfin, les voies tactiles et visuelles complètent les informations nécessaires au bon déroulement de la marche. L’amyotrophie et la fonte de la masse grasse empêchent les sujets de se rattraper et d’amortir la chute. Enfin, l’ostéoporose majore le risque de fractures.

EVALUATION DU RISQUE DE CHUTE


Plus le nombre de chutes antérieures à l’épisode actuel est important, plus le risque de récidive est élevé. Une station au sol prolongée avec des difficultés, voire une incapacité, à se relever représente également un facteur prédictif de nouvelles chutes. Près de 40 % des sujets restant plus de 3 heures au sol décèdent dans les 6 mois qui suivent la chute. Deux tests, de réalisation simple permettent d’évaluer le risque de chute : le test de Tinetti et le «Get up and Go» test.

  • Le test de Tinetti comprend l’évaluation de l’équilibre en 9 items et de la marche en 7 items. Il évalue l’équilibre en position assise, le lever du fauteuil, l’essai de se lever à partir du sol, l’équilibre en position debout, lors d’une poussée, les yeux fermés, en rotation de 360° ou lorsque le sujet s’assoit. On obtient ainsi un premier score d’équilibre sur 16. La seconde partie du test analyse la marche et permet l’obtention d’un second score sur 12. La somme des deux évaluation apporte une note globale sur 28. Le risque de chute est élevé pour un résultat inférieur à 20.
  • Le Get up and Go test consiste à demander au patient de se lever d’un siège sans accoudoir, de marcher 3 mètres puis de faire demi-tour et de revenir s’asseoir en faisant le tour de son siège. Après un premier essai, le second est chronométré. S’il est supérieur à 20 secondes, il existe une fragilité posturale et le sujet risque de chuter ultérieurement.

CONSEQUENCES DE LA CHUTE

 

  • Conséquences traumatiques: près de 8% des chutes sont à l’origine de fractures. Parmi celles-ci, un tiers concerne l’extrémité supérieure du fémur. Les fractures de la tête humérale, du poignet de type Pouteau-Colles, costales ou encore du crâne avec le risque d’hématome sous-dural représentent les principales localisations à rechercher. Les plaies cutanées peuvent être à l’origine de saignements importants et nécessitent une vaccination anti-tétanique à jour chez ces sujets.
  • Les conséquences psychomotrices sont les plus fréquentes et bien souvent les plus graves. Une prise en charge trop lente peut être à l’origine d’une lourde dépendance du sujet concerné, avec une évolution rapide vers la grabatisation. Le principal risque de la chute est la survenue du syndrome post-chute. Il se traduit par une sidération des automatismes acquis, une perte d’adaptation posturale, des difficultés à se tenir en position debout, une rétropulsion, une antépulsion impossible due à la peur du sujet lorsqu’il s’agit de se projeter en avant pour démarrer la marche, une marche à petits pas avec augmentation du polygone de sustentation et une flexion des genoux.
  • Les chutes sont également à l’origine de complications psychologiques avec l’apparition notamment d’une anxiété majeure. Le patient à peur du vide et refuse de se verticaliser. Il est conscient de la fragilité de son état et perd confiance en lui. Ces conséquences se traduisent par une auto-dévalorisation de la personne, l’apparition d’un syndrome dépressif et l’évolution vers une perte d’autonomie.

TRAITEMENT APRES LA CHUTE


La prise en charge d’un patient qui chute doit être précoce, active et globale. Cependant, elle n’a aucun intérêt si l’on ne s’occupe pas au préalable de limiter au maximum les facteurs de risque de survenue de la chute dans cette population.

  • Le traitement est médico-chirurgical, en fonction des causes et des conséquences de cet événement. Une attention toute particulière concerne la iatrogénie. En effet, le clinicien doit dans cette situation revoir les ordonnances pour tenter de limiter au maximum la prise de médicaments auxquels la chute peut-être imputée. La prescription de protecteurs de hanches trouve également sa place dans la prévention du risque de fracture lors de chutes répétées.
  • Le traitement est également fonctionnel avec des soins de rééducation en kinésithérapie et en ergothérapie. Le patient reçoit alors des conseils pratiques comme des méthodes pour apprendre à se relever du sol.
  • Une psychothérapie de soutien est toujours nécessaire chez ces patients. Elle repose sur du temps d’écoute et de parole avec les soignants, les familles, les médecins ou les psychologues.
  • Enfin, chaque chute nécessite une évaluation médico-sociale afin d’améliorer la communication entre les différents intervenants. Elle permet également d’adapter et d’aménager le lieu de vie du patient, notamment à l’aide d’un ergothérapeute. Enfin, il est toujours important de réévaluer le risque de chute ultérieur à l’aide des tests cités.

CONCLUSION


Véritable problème de santé publique, les chutes des personnes âgées ont trop longtemps été négligées. Leur prévention repose sur le dépistage et le traitement des pathologies responsables, et sur la recherche et la correction des facteurs favorisant les chutes mécaniques. L’expérience d’une chute fragilise la personne âgée, même en l’absence de conséquence traumatique, et peut constituer dans de nombreux cas un mode d’entrée en institution.
schema chutes

Publié en Septembre 2002
Auteur : T.   Cudennec , M.   Roger - Hôpital Bichat Claude Bernard ,  Paris
Références : - Pfitzenmeyer P. Troubles de l'équilibre et de la marche des sujets âgés après chute. Revue de Gériatrie, 2003; 28: 463-463
- Pfitzenmeyer-P, Mourey-F, Tavernier-VIDAl-B, Gaudet-M. Attitude face a la chute du sujet age. Revue de Gériatrie 1992;17