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Mises au point

image description Les marqueurs de la dénutrition

Véritable enjeu de santé publique, la dénutrition protéino-énergétique touche 5% des personnes de plus de 65 ans en ville et atteint 20% à 60% des personnes en institution. Cette population est la plus directement concernée par la malnutrition qui engage parfois le pronostic vital et nécessite une prise en charge spécifique. Cependant, que cette prise en charge soit préventive ou curative, elle doit se fonder sur des marqueurs précis. Ces outils doivent être simples, spécifiques, sensibles et peu coûteux.

INDICES DIETETIQUES

 

  • Les enquêtes alimentaires doivent recueillir des informations précises sur les prises alimentaires du sujet. Elles sont faciles à réaliser en institution et notamment lorsque le sujet nécessite l’aide d’une tierce personne pour s’alimenter. En effet, la liste des ingesta est notée sur une feuille d’alimentation et réévaluée toutes les semaines. Elle permet de connaître les apports protéino-énergétiques sur une période donnée. S’agissant du domicile, le procédé est le même sachant que fréquemment ces recueils sont pas ou insuffisamment remplis. Cette méthode devient difficile d’interprétation, à domicile, lorsque le patient présente des troubles mnésiques. Une technique plus simple chez les patients très âgés consiste à les interroger sur les prises alimentaires des 24 dernières heures. Il existe un risque de dénutrition lorsque les apports alimentaires sont inférieurs à 25 kcal / kg de poids corporel par jour.
  • L’interrogatoire de l’entourage ou des aides intervenant au domicile permet d’obtenir souvent davantage d’informations comme le nombre de repas quotidiens, leur contenu en protéines, glucides et lipides, le comportement du patient au moment de se mettre à table, et l’hydratation associée.
  • Enfin, l’existence d’une assistance comme celle d’une sonde naso-gastrique ou d’une gastrostomie permet de connaître précisément les apports journaliers. En pratique clinique quotidienne, dans un service hospitalier, une institution gériatrique ou même au domicile de la personne, l’analyse d’un relevé succinct des ingesta permet de dépister les patients présentant un risque élevé, modéré ou faible d’insuffisance d’apports alimentaires.

INDICES ANTHROPOMETRIQUES

 

  • La perte de poids est l’un des premiers reflets d’une dénutrition protéino-énergique et constitue fréquemment un motif de consultation. La répétition des mesures permet d’obtenir une courbe de poids, révélatrice d’une aggravation de la malnutrition ou d’une efficacité des actions entreprises. Le médecin doit être alerté par une perte de 2 kg en un mois, de 3 kg en 3 mois ou de plus de 10% du poids en 6 mois.
  • L’indice de Quetelet, aussi appelé Indice de Masse Corporelle (IMC) correspond au calcul du rapport du poids en kilogrammes sur la taille en mètre au carré. IMC = Poids(kg)/Taille²(m). La difficulté du calcul de cet indice repose sur la nécessité de connaître la taille réelle du sujet concerné. Une estimation de cette taille peut être obtenue par la mesure de la distance talon-genou. L’IMC donne un score chiffré et se révèle être un bon marqueur de la corpulence du sujet. Un chiffre inférieur à 21 kg/m² chez l’homme ou inférieur à 20 chez la femme traduit le plus souvent un état de dénutrition.
  • La mesure de la circonférence brachiale ou du mollet permet d’obtenir une estimation de la masse maigre, c’est à dire de la masse musculaire. Une circonférence brachiale inférieure à 22 cm ou une circonférence du mollet inférieure à 31 cm sont des marqueurs de risque de dénutrition. La mesure des plis cutanés obtenue à l’aide d’un compas, dit de Harpenden, apporte une estimation de la masse grasse. Ce reflet de la réserve énergétique de l’organisme s’obtient par la mesure des plis cutanés principalement tricipital et sous-scapulaire. Ces mesures sont comparées à des normes établies en fonction du sexe et de l’âge. Ces mesures sont considérées comme spécifiques des compartiments mesurés mais peu sensibles.

 

INDICES BIOLOGIQUES


Les paramètres biologiques sont sensibles aux variations de l’état nutritionnel, mais aucun n’est spécifique. Certains donnent une évaluation de l’état nutritionnel, d’autre du statut inflammatoire.

  • L’albumine est une protéine synthétisée par le foie dont la demi-vie est de 21 jours. Son dosage est réalisé en immuno-néphélémétrie. Elle est le reflet de l’état de santé global de l’organisme. Une valeur inférieure à 35 g/l signifie l’existence d’une dénutrition. Son taux sérique peut fluctuer au cours du temps en fonction des situations hémodynamiques, de l’état d’hydratation, lors de carences d’apports ou lors de processus inflammatoires de l’organisme.
  • La pré-albumine, également de production hépatique, a une demi-vie de 48 heures. Elle est aussi appelée transthyrétine. Un taux sérique inférieur à 200 mg/l doit alerter. Elle fait partie d’un complexe protéinique, l’associant à la protéine vectrice du rétinol et à la vitamine A. Son taux fluctue en fonction de l’état d’hydratation de la personne et en fonction de son statut inflammatoire, et permet de détecter précocement des situations de dénutrition infra-clinique. Elle permet également de surveiller l’efficacité de la renutrition.
  • La transférine est le reflet des réserves en fer de l’organisme. Son taux, normalement situé entre 2 et 2,5 g/l, augmente lorsqu’il existe un syndrome inflammatoire. Sa demi-vie est de 8 à 10 jours.
  • La protéine C réactive (CRP pour C Reactive Protein) est une protéine inflammatoire à la demi-vie courte, de 12 heures. Son élévation, au-dessus du seuil pathologique de 20 mg/l, indique le caractère et l’intensité de l’inflammation. Elle varie en sens inverse de la pré-albumine.
  • L’orosomucoïde, d’une demi-vie de 2,5 jours, est également une protéine de l’inflammation. Elle traduit l’ancienneté du processus inflammatoire. Son seuil pathologique est de 1,2 g/l.
  • Le taux sérique de lymphocytes, lorsqu’il est inférieur à 1000/mm³, bien que peu sensible témoigne d’une dénutrition profonde.
  • Le Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) est un indice obtenu en couplant les protéines nutritionnelles aux protéines de l’inflammation représentées par la protéine C réactive et l’orosomucoïde. Le rapport s’obtient par le calcul suivant : PINI = [CRP(mg/l) x Orosomucoïde(mg/l)] / [Albumine(g/l) x Pré-albumine(mg/l)] Lorsque le score obtenu est supérieur à 11, il révèle un risque majeur de complications organiques. Quant il est supérieur à 30, le pronostic vital du sujet est engagé.
  • Le Nutritional Risk Index est un autre indice d’évaluation de l’état nutritionnel. Il se calcule de la façon suivante: NRI = (1,489 x Albumine(g/l)) 41,7 x (Poids actuel / Poids habituel) Lorsque l’indice obtenu est supérieur à 100, l’état nutritionnel peut être considéré comme satisfaisant. On parle de dénutrition légère lorsqu’il est compris entre 97,5 et 100, de dénutrition modérée entre 83,5 et 97,5, et enfin de dénutrition sévère lorsqu’il est inférieur à 83,5.

AUTRES EXAMENS


Ils n’appartiennent pas aux marqueurs d’exploration courante des malnutritions et sont pour l’instant réservés à la recherche biomédicale.

  • L’impédancemétrie est une technique non invasive permettant d’évaluer la composition corporelle de façon simple et répétée. Elle donne des indications sur le volume d’eau extra-cellulaire, le volume d’eau total, le volume d’eau intra-cellulaire , la masse maigre et la masse grasse. Ces paramètres sont calculés à partir des mesures réalisées chez le patient et les résultats sont immédiatement disponibles.
  • L’absorptiométrie biphotonique à rayons X quantifie, en plus des mesures des masses maigres et grasses, la masse minérale osseuse et autorise une analyse topographique de la masse grasse. Cette méthode est à la fois précise et fiable, et délivre une faible irradiation permettant une répétition des examens.

LES GRILLES D’EVALUATION

 

  • Le MNA est une grille d’évaluation standardisée qui prend en considération des données diététiques, anthropométriques, subjectives et environnementales traduisant le statut nutritionnel de la personne au moment de l’examen (Annexe 1). Elle permet d’obtenir un score chiffré définissant trois populations, celle dont l’état nutritionnel est normal (> 24), celle à risque de dénutrition (17 à 23) et, enfin, celle où l’on peut parler de dénutrition avérée (< 17).
  • La grille d’évaluation de Brocker repose sur 10 questions nécessitant une réponse par oui ou par non. Elle évalue succinctement l’autonomie du sujet, son type d’alimentation et d’hydratation, son ressenti vis à vis de la nourriture et ses prises médicamenteuses. Lorsque le score obtenu est supérieur à 3, la personne est considérée comme à risque de malnutrition protéino-énergétique.

 

CONCLUSION


L’évaluation de l’état nutritionnel fait partie de l’examen clinique du sujet âgé. Elle est indispensable à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique. Cependant, cette évaluation ne peut être le fait d’un seul outil car aucun n’a suffisamment de sensibilité et de spécificité pour permettre le diagnostic du type et de la sévérité de la dénutrition. L’ensemble de ces marqueurs doit permettre de savoir si le patient est dénutri, quel est son type de dénutrition, et enfin quelle en est son intensité.

Annexe 1 : Une grille d’évaluation rapide du statut nutritionnel, le MNA
D’après Guigoz Y., Vellas B., and all.. Facts and Research in Gerontology, Nestlé Ltd/Clintec, 1994, supp. 2.
Nom :                    Prénom :                    Sexe :         Date :         
Age :         Poids (kg) :         Taille (cm) :         
Hauteur du genou (cm) (si mesure taille impossible):
I. Indices anthropométriques
1. Indice de masse corporelle

[IMC = poids/taille² en kg/m²] 0 = IMC < 19
1 = 19 < IMC < 21
2 = 21 < IMC < 23
3 = IMC > 23

  2. Circonférence brachiale (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 < CB < 22
1,0 = CB > 22

  3. Circonférence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31
1 = CM > 31

  4. Perte récente de poids (< 3 mois)
0 = perte > 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids

  II. Evaluation globale
5. Le patient vit-il de façon indépendante au domicile ?
0 = non / 1 = oui

  6. Plus de 3 médicaments ?
0 = oui / 1 = non

  7. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
0 = oui / 1 = non

  8. Motricité
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome à l’intérieur
2 = sort du domicile

  9. Problèmes neuropsychologiques
0 = démence ou dépression sévère
1 = démence ou dépression modérée
2 = pas de problème psychologique

  10. Escarres ou plaies cutanées ?
0 = oui / 1 = non

  III. Indices diététiques
11. Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ? (petit déjeuner, déjeuner, dîner > 2 plats)

0 = 1 repas / 1 = 2 repas / 2 = 3 repas
 
12. Consomme-t-il :
une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui / non
une ou 2 fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? oui / non
chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui / non
0,0 = si 0 ou 1 oui
0,5 = si 2 oui
1,0 = si 3 oui

  13. Consomme-t-il 2 fois par jour au moins des fruits et légumes ?
0 = non / 1 = oui

  14. Présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 = anorexie sévère
1 = anorexie modérée
2 = pas d’anorexie

  15. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ?
0,0 = < 3 verres
0,5 = de 3 à 5 verres
1,0 = plus de 5 verres

  16. Manière de se nourrir
0 = nécessité d’une assistance
1 = se nourrit seul avec difficultés
2 = se nourrit seul sans difficultés

  IV. Evaluation subjective
17. Le patient se considère-t-il bien nourri ?

0 = malnutrition sévère
1 = ne sait pas ou malnutrition modérée
2 = pas de problème de nutrition

  18. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?
0,0 = moins bonne / 0,5 = ne sait pas
1,0 = aussi bonne / 2,0 = meilleure


    TOTAL (max. 30 points)
Publié en Octobre 2003
Auteur : T.   Cudennec , L.   Teillet - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - Derycke B., Blonde-Cynober F., Ballanger E. Evaluation des pratiques d’évaluation de l’état nutritionnel des patients en soins de suite et de réadaptation et amélioration de la prise en charge. Revue de Gériatrie, 2003, Suppl. B, 28, 5, 24-25
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