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Mises au point

image description Les polyalgies
La douleur est un motif fréquent de consultation en gériatrie, pas toujours détectée et prise en compte par le médecin traitant et les soignants. Souvent le patient âgé présente une cohorte de plaintes douloureuses, somatiques et parfois psychiques. Ces polyalgies nécessitent une prise en charge adaptée, de façon à soulager le patient et surtout à ne pas l’isoler tant au niveau médical que social. Elle comprend une évaluation du ressenti de la douleur par le patient, une compréhension du mécanisme algique et l’instauration d’un traitement spécifique.

EPIDEMIOLOGIE


La douleur est un ensemble de sensations et d’émotions désagréables, associées à des lésions tissulaires, présentes ou potentielles. La douleur est un motif fréquent de consultation en gériatrie. Elle représente un signe essentiel dans le diagnostic d’une maladie aiguë et dans la prise en charge d’une maladie chronique
Elle concerne 73% des patients âgés de plus de 75 ans à domicile et vivant en institution. Cette proportion passe à plus de 79% pour les plus de 85 ans. Ces douleurs ne sont pas toujours détectées et prises en compte par le médecin traitant et les soignants. Seulement 6% des personnes âgées de plus de 65 ans ne se plaignent de rien.

PHYSIOPATHOLOGIE


Il n’existe pas de modification de l’intensité ou du désagrément des douleurs aiguës superficielles avec l’âge. En revanche, les douleurs chroniques ont tendance à augmenter, s’associant à la majoration de la morbidité et à la baisse de qualité de la vie. Comme chez le sujet jeune, les douleurs peuvent être de causes multiples. Cependant, elles ont une forte tendance à s’associer entre elles et à se potentialiser.
  • Les douleurs nociceptives sont de deux types : somatogènes et viscérales. Les douleurs somatogènes sont claires, parfois pulsatiles, tranchantes et le plus souvent bien localisées. Les douleurs rhumatologiques et celles touchant la peau et les muscles en sont un bon exemple. Les douleurs viscérales sont plutôt sourdes et diffuses, mal localisées, parfois à type de coliques. Elles sont le plus souvent liées à une pathologie de l’appareil digestif ou de l’appareil uro-génital.
  • Les douleurs neurogènes, ou douleurs de désafférentation, sont très fréquentes chez les sujets âgés. Elles sont ressenties spontanément, en absence de toute excitation nociceptive, ou lors d’un stimulus normalement indolore évoquant une allodynie. Cette dernière est corrélée à la diminution du seuil de réponse des fibres sensitives. Les décharges fulgurantes traduisent un contact pathologique entre deux neurones. Les douleurs spontanées résultent de la naissance d’impulsions dans les neurones centraux après perte d’afférences périphériques et en cas de contrôle central insuffisant.
  • Les douleurs neuropathiques peuvent être post-infectieuses, comme les névralgies post-zostériennes, très fréquentes chez les sujets âgés ayant présenté un zona même longtemps auparavant (70 % des cas après 70 ans). Elles peuvent aussi être post-traumatiques, après lésion d’un trajet nerveux, mais aussi dégénératives et métaboliques (arthrose, compression tumorale, canal lombaire/cervical étroit…). Les douleurs accompagnant les neuropathies périphériques sont fréquentes, mais souvent confondues avec des douleurs d’insuffisance veineuse. Parfois un accident vasculaire cérébral ne se manifeste que par un syndrome thalamique, comprenant un déficit sensitif et des douleurs intéressant l’hémicorps controlatéral. Les algodystrophies et les névralgies du trijumeau sont aussi fréquentes chez les patients âgés.
  • Les douleurs psychogènes reflètent la souffrance psychique. Leurs origines semblent complexes et polymorphes et leur traitement a la réputation d’être difficile, notamment du fait de l’utilisation de psychotropes. La dépression et l’hypochondrie sont les causes les plus fréquentes de douleurs psychogènes du sujet âgé.
  • Les douleurs mixtes. Compte tenu de la polypathologie fréquente dans la population âgée, des douleurs de mécanismes différents sont souvent associées. Il est préférable d’évaluer systématiquement les aspects somatiques avant d’aborder l’aspect psychologique.
  • Lorsque le sujet âgé n’exprime pas tout. Il arrive fréquemment que la personne âgée taise ses douleurs, le plus souvent partiellement. Il existe une barrière sociologique, qui rend cette douleur difficilement avouable, considérée comme une composante anormale de la maladie par les soignants et par le patient lui-même. Il peut exister une “ barrière somatique ” qui est la plupart du temps due à la présence de troubles cognitifs, pas toujours connus lors de l’initiation de la prise en charge. Un syndrome dépressif peut aussi faire sous-évaluer une véritable douleur somatique au profit de la douleur psychique, d’où l’intérêt d’une évaluation systématique de la douleur par les soignants pour tout sujet âgé entrant ou consultant, quel que soit le motif de sa venue.
  • Une diminution de la douleur avec l’avancée en âge. Certaines douleurs aiguës tendent à diminuer ou passent souvent inaperçues avec l’âge comme les infarctus myocardiques qui sont souvent indolores. Les douleurs angineuses disparaissent souvent au profit d’autres symptômes (confusion, dyspnée, malaises). Parfois, il peut s’agir d’une diminution de la cause de la douleur. Ainsi, il arrive qu’une douleur de coxarthrose soit moins ressentie si le patient perd de l’autonomie et donc du temps douloureux en appui sur cette jambe. Enfin certains patients ne se plaignent pas car ils ont peur du diagnostic et/ou des investigations pour y aboutir.

CONSEQUENCES DE LA DOULEUR


Elles doivent toujours être évaluées chez le patient âgé car elles ont de nombreuses répercussions sur l’autonomie du patient et sur la plainte douloureuse elle même.
  • La perte d’autonomie. Le plus souvent, le patient bouge moins pour moins souffrir. Cette perte d’autonomie possède ses propres effets secondaires comme une accélération de la perte musculaire, une dénutrition, des rétractions tendineuses et la survenue d’escarres, mais aussi l’ostéoporose, une incontinence ou une perte des contacts sociaux. Les douleurs, parfois nocturnes, entraînent des troubles du sommeil. Les douleurs, notamment lorsqu’elles deviennent chroniques, provoquent une dépression réactionnelle, qu’il faudra alors traiter en même temps que la douleur somatique.
  • L’épuisement de l’entourage n’est pas l’apanage des patients déments. Les sujets aux plaintes multiples, comprenant l’imbrication de plaintes somatiques et psychiques, sont souvent très isolés, voire rejetés par leur entourage.
  • Enfin les douleurs peuvent faire décompenser ou révéler d’autres pathologies somatiques, souvent multiples chez le sujet âgé, comme l’hypertension artérielle ou les pathologies gastriques (ulcères, gastrites).

TRAITEMENT


  • Avant d’initier un traitement, il faut comprendre le mécanisme de cette douleur et ceci ne peut se faire sans une évaluation complète. L’anamnèse doit être réalisée avec beaucoup de soin et de patience avec le patient et son entourage. Existe-t-il une ou des douleurs ? Quelles sont leurs intensités, leurs caractéristiques, leurs causes éventuelles ? Un examen clinique complet permet d’orienter le diagnostic étiologique. L’évaluation de la douleur se fait grâce à différentes échelles. Si le patient n’a pas de problème de communication, l’autoévaluation par une échelle visuelle ou numérique peut être utilisée, sinon les échelles d’hétéroévaluation des soignants, Doloplus et ECPA (Echelle Comportementale Personne Agée) sont à mettre en place. A chaque fois que cela est possible, il faut traiter la cause de cette douleur.
  • Le traitement médicamenteux des douleurs nociceptives. Les modifications physiologiques liées au vieillissement affectent la cinétique des médicaments. Les posologies des médicaments à métabolisme rénal doivent être adaptées à la clairance de la créatinine du patient, de façon à prévenir un surdosage. Les effets secondaires des traitements doivent être connus et si possible prévenus (confusion, somnolence, déshydratation, troubles digestifs, chute, perte d’autonomie). Les règles générales de traitement sont les mêmes que chez l’adulte. La stratégie thérapeutique en trois paliers de l’Organisation Mondiale de la Santé est communément utilisée en gériatrie. Elle consiste en un renforcement progressif du traitement antalgique en passant d’un palier à l’autre dans le sens croissant. Le paracétamol reste l’antalgique de palier I de choix chez la personne âgée : antipyrétique, analgésique, peu néphrotoxique et peu de toxicité gastrique. Les antalgiques de palier II sont utilisés avec prudence en raison du risque confusiogène important, y compris pour les antalgiques de nouvelle génération (tramadol, néfopam, buprénorphine). Pour le palier III, la morphine est préférée aux agoniste-antagonistes et aux agonistes partiels, en raison de sa meilleure tolérance. La sensibilité du sujet âgé aux morphiniques est 3 à 4 fois supérieure à celle du sujet jeune. Le début de traitement nécessite une période de titration, avant de passer aux formes retard sur 12 heures. Les effets secondaires des morphiniques sont très fréquents chez les patients âgés et doivent être systématiquement prévenus, en particulier la constipation, les nausées et vomissements et la rétention d’urine.
  • Le traitement médicamenteux des douleurs neurogènes. Les anticomitiaux sont préférés aux antidépresseurs tricycliques, à l’exception des benzodiazépines. Ces derniers ont de nombreux effets secondaires chez le sujet âgé comme une dépendance importante ou des effets adverses à type d’agressivité et d’agitation. Les antidépresseurs tricycliques, souvent utilisés chez l’adulte pour les douleurs chroniques neuropathiques (dysesthésies à type de brûlure, fourmillements), sont évités en raison de leurs effets secondaires cardiaques, souvent gênants chez les sujets âgés polypathologiques. Tous les antidépresseurs tricycliques ont une toxicité cardiaque : allongement de PR et QRS, tachy-arythmie. Plusieurs anticomitiaux ont ainsi fait leur preuve dans les douleurs neurogènes à type de brûlures, d’élancement et lors de douleurs discontinues. La carbamazépine et le clonazépam sont efficaces dans la névralgie faciale, mais souvent mal tolérés par le patient âgé (agitation, confusion pour le premier, sédation pour le second). La gabapentine est bien tolérée et indiquée en particulier dans les douleurs post-zostériennes, les décharges neuronales et l’allodynie, tout en étant moins sédative que le clonazépam.
  • Le traitement des douleurs psychogènes. Une consultation psychiatrique peut être utile pour confirmer ou établir le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, les traitements médicamenteux peuvent être associés aux approches comportementales.
  • L’intérêt des co-analgésiques. Il s’agit des médicaments ayant une action analgésique dans certaines situations uniquement comme l’inflammation, l’œdème et la spasticité. Les corticoïdes n’ont pas d’activité antalgique intrinsèque mais soulagent les douleurs à composante inflammatoire. Cet effet est particulièrement net dans certains rhumatismes inflammatoires chroniques tels que la polyarthrite rhumatoïde et la pseudo-polyarthrite rhizomélique. Ils ont aussi une action anti-oedémateuse, intéressante dans les douleurs cancérologiques par compression et infiltration d’organe. Leurs effets secondaires, particulièrement marqués chez le malade âgé, doivent être prévenus et recherchés systématiquement : ostéoporose, toxicité gastrique, décompensation diabétique, rétention hydrosodée, dysphorie, troubles trophiques cutanés et musculaires. Les décontracturants peuvent avoir un intérêt dans les hypertonies pyramidales. La calcitonine peut être utile lors d’algodystrophies. Son action anti-ostéoclastique explique sa prescription dans la maladie de Paget et le syndrome fracturaire vertébral.

    CONCLUSION


    Chez le sujet âgé, différentes causes de douleur sont souvent associées et produisent un tableau de polyalgies. Leur prise en charge nécessite une bonne évaluation des différentes douleurs et du ressenti du patient. Le traitement comprend une prise en charge spécifique de la douleur avec, si possible, un traitement de la ou des causes elles-mêmes.
Publié en Décembre 2003
Auteur : S.   Moulias - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : - Brattberg G., Parker A., Thorslund M. The prevalence of pain among the oldest old in Sweden. Pain, 1999 ; 67 : 29-34
- Groux-Frehner D., Rapin C.H. Les douleurs chroniques dans un home de personnes âgées. InfoKara, 1996 ; 41 : 16-25
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