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Mises au point

image description Les vaccinations
Dans la population âgée, la prévention est souvent négligée à tort dans de nombreux domaines comme celui des pathologies cardio-vasculaires, des chutes et de leurs complications ou encore des maladies infectieuses. En ce qui concerne ces dernières, l’efficacité de la vaccination a montré son intérêt préventif chez les patients particulièrement exposés à ce risque.
Malheureusement, les sujets âgés sont le plus souvent mal vaccinés, exception faite de la vaccination anti-grippale, du fait de l’absence de programme vaccinal obligatoire les concernant. De plus, bon nombre d’entre eux n’ont pas été vaccinés dans leur enfance.

EPIDEMIOLOGIE


De façon générale, on peut considérer que l’incidence des infections augmente avec l’âge. Il en est de même pour la mortalité infectieuse qui est multipliée par 3 en cas de pneumonie et par 10 en cas de tuberculose chez le sujet âgé de plus de 65 ans par rapport à l’adulte jeune. Le risque d’infections nosocomiales est également multiplié par 3 à 5. Trois facteurs potentialisent la gravité des infections dans la population des sujets de plus de 65 ans : leur âge, le terrain fragilisé par la polypathologie et la perte d’autonomie. Enfin, du fait des facteurs de risque énoncés précédemment, ces patients mettent beaucoup plus de temps que les autres pour évoluer vers une guérison. En automne 1998, les médecins généralistes ont recensé 3 millions de cas de syndromes grippaux. L’épidémie de grippe entraîne chaque année en France de 600 à 3000 décès. Le pneumocoque est responsable de 125 000 cas de pneumonie par an, affection grevée d’une mortalité incompressible supérieure à 20% dans la population âgée. Concernant le tétanos, on recense seulement 20 à 50 cas par an en France depuis 1990, grâce à la vaccination systématique au cabinet du médecin traitant ou aux urgences lors d’une plaie ou par surveillance régulière du statut vaccinal avec réalisation d’injections de rappel en temps utile. Le dernier cas déclaré en France de poliomyélite date de 1994, celui de diphtérie de 1989.

PHYSIOPATHOLOGIE


Plusieurs phénomènes, liés au vieillissement, augmentent la fragilité de cette population vis à vis des infections.
  • Les mécanismes de défense contre toute agression extérieure sont fragilisés au cours du vieillissement. On observe une altération des défenses non spécifiques de l’organisme et une faiblesse des défenses spécifiques par immunosénescence.
    Les défenses non spécifiques comprennent les barrières cutanéo-muqueuses qui deviennent moins efficaces et plus perméables à la pénétration des germes avec l’avancée en âge, la clairance muco-ciliaire bronchique qui est diminuée et une hypochlorhydrie gastrique.
    Concernant les défenses spécifiques, on peut remarquer une moindre efficacité de l’immunité spécifique humorale et cellulaire. La réponse immunitaire humorale, pour laquelle on observe peu de modifications avec le vieillissement, est assurée par les lymphocytes B. Au cours du vieillissement, il existe une augmentation des auto-anticorps et une production d’anticorps spécifiques de moins bonne qualité lors d’une stimulation antigénique comme lors d’une vaccination. Concernant l’immunité à médiation cellulaire, on observe une diminution de la population lymphocytaire T naïve et une augmentation des lymphocytes T mémoires. Les conséquences sont une moindre génération de lymphocytes T matures lors de stimulation antigénique et une diminution de la genèse des lymphocytes T cytotoxiques. L’immunité à médiation cellulaire est alors moins efficiente chez les sujets âgés. Les fonctions des macrophages sont conservées tandis que celles des lymphocytes sont diminuées. Les défenses contre les bactéries sont donc moins efficaces et les infections plus fréquentes et plus graves dans cette population. Lors de toute pathologie chez le sujet âgé, le syndrome inflammatoire est prolongé et nécessite alors une mobilisation des réserves. Il est donc nécessaire de débuter un traitement adapté le plus précocement possible ou d’avoir a fortiori recours aux outils de prévention tels que la vaccination.
  • La dénutrition protéino-énergétique touche 5% des sujets au domicile, 20 à 60% en institution et de 40 à 70% des patients en milieu hospitalier. Elle est également à l’origine de perturbations du système immunitaire avec une diminution du taux de lymphocytes matures, une modification de la réaction d’hypersensibilité retardée et une réduction de l’activité Natural Killer des lymphocytes NK.
  • La polypathologie est une grande pourvoyeuse de dépendance et est fréquemment à l’origine de syndromes inflammatoires prolongés. La perte d’autonomie peut concerner jusqu’à 80% des sujets en institution.

LES VACCINS


Il existe 3 vaccins véritablement importants et nécessaires pour les personnes âgées, ceux contre la grippe, le pneumocoque et le tétanos.
La vaccination ne pose pas davantage de problème chez le sujet âgé que chez l’adulte plus jeune. La prise au long court d’un traitement anti-coagulant n’empêche pas sa réalisation. Le médecin choisit alors la voie sous-cutanée profonde, plutôt que la voie intra-musculaire, et comprime plus longtemps la zone d’injection, soit une dizaine de minutes. De plus, les vaccins peuvent être associés ou combinés.
  • La grippe
    La mise en place au niveau national d’une politique de santé publique envers le virus a permis l’obtention d’une couverture vaccinale de l’ordre de 75% de l’ensemble du territoire. L’incidence des infections grippales chez les personnes de plus de 65 ans n’est que de 7 à 14% de l’ensemble des cas recensés du fait d’une politique nationale de vaccination qui est remboursée pour cette population. La vaccination anti-grippale a permis de diminuer très sensiblement la morbidité et la mortalité imputables aux épidémies annuelles. En effet, elle diminue de 50% le risque de développer un syndrome grippal et permet de diviser par 2 le nombre des complications éventuelles de l’infection. Ces complications, touchant tout particulièrement les sujets âgés, sont les maladies respiratoires et notamment les pneumonies, l’hospitalisation et le décès dont le risque est ainsi diminué de 70% par rapport aux sujets non vaccinés.
    Le vaccin viral inactivé complet est administré de façon annuelle en automne par une injection intra-musculaire ou sous-cutanée profonde. La seule contre indication à son utilisation est l’allergie aux protéines de l’œuf. Dans ce cas, et lors d’épidémies, le médecin peut avoir recours aux anti-viraux comme l’amantadine ou le zanamivir. L’administration du vaccin peut se traduire par l’apparition d’effets secondaires comme un érythème local, une induration, une douleur dans la zone d’injection, ou l’apparition d’un syndrome pseudo-grippal dans moins de 10% des cas. L’immunité acquise est effective en 1 à 2 semaines.
    Enfin, il semble primordial, pour les structures hébergeant des personnes fragilisées comme les hôpitaux ou les institutions, de recourir à la vaccination de l’ensemble du personnel soignant et de la proposer aux personnes les plus proches des patients.
    Devant l’importance de la morbidité engendrée par les épidémies de grippe en France, depuis 1984 des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe (GROG) ont été implantés dans 17 des 22 régions administratives. Ils permettent la détection précoce de la circulation des virus grippaux pour un meilleur contrôle des épidémies.
  • Les infections à pneumocoque
    A l’origine d’infections respiratoires fréquentes et graves dans la population des personnes âgées de plus de 65 ans, le nombre de souches à sensibilité diminuée du Streptocoque pneumoniae est en augmentation permanente. Le vaccin bactérien est un polysaccharide de 23 sérotypes du germe. C’est un vaccin inactivé. Son efficacité apparaît 2 à 4 semaines après la vaccination pour une durée d’environ 5 ans. Son efficacité globale en terme de protection est de 60 à 75% de la population vaccinée. Cette vaccination est particulièrement indiquée chez les patients splénectomisés, immunodéprimés, diabétiques, insuffisants cardiaques, insuffisants respiratoires, et plus généralement tous les patients de plus de 65 ans.
  • Le tétanos
    Il s’agit d’une maladie non transmissible, et seuls les sujets vaccinés sont protégés. Les personnes de plus de 70 ans sont particulièrement exposées du fait d’activités de bricolage et de jardinage. Le vaccin bactérien est composé d’une anatoxine détoxifiée qui permet l’obtention d’une protection de l’ordre de 80 à 100%. Toutefois, chez les patients de plus de 75 ans, 30% des sujets perdent leur protection dès la 4ème année après la vaccination. Ce vaccin ne présente pas de complication et est le plus souvent associé à celui de la poliomyélite et de la diphtérie.
  • La poliomyélite antérieure aiguë
    Bien qu’il n’y ait plus de cas déclarés en France depuis plus de 8 ans, la poursuite de cette vaccination est nécessaire du fait de l’observation de nombreux cas hors de nos frontières, comme en Afrique, avec un risque d’importation élevé. Ce vaccin viral inactivé complet ne présente pas de contre indication chez le sujet âgé. Malheureusement, actuellement 17% des adultes français ne sont pas encore vaccinés.
  • La diphtérie
    La vaccination systématique a permis l’éradication de cette maladie en France depuis plus d’une dizaine d’années. Cependant, comme pour la poliomyélite, il persiste de nombreux cas hors frontières. Ce vaccin bactérien est constitué d’une anatoxine. Il permet une protection de 100% contre la bactérie responsable lorsque la vaccination est correctement réalisée. A ce jour, 94% des sujets de moins de 20 ans sont protégés, 36% des plus de 50 ans, et seuls 10% chez les plus de 70 ans. On estime qu’un français sur deux est correctement protégé.
Concernant la vaccination contre le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie, 2 schémas sont possibles. S’il existe des antécédents de vaccination mais que les dates sont inconnues, il est conseillé de réaliser 2 injections du vaccin combiné à 1 mois d’intervalle. En revanche, si la vaccination n’a jamais été faite ou si le médecin ne dispose d’aucune information fiable, il faut réaliser 2 injections à 1 mois d’intervalle puis un rappel à 1 an. La protection apportée par ces vaccins étant supérieure à 8 ans, il est conseillé de faire une injection de rappel tous les 10 ans.

COMPLICATIONS


Traitement à part entière, la réalisation d’une vaccination nécessite une information auprès du patient et le recueil de son consentement ou de son refus. Comme tout médicament possédant un principe actif, les vaccins peuvent être à l’origine de complications. Les accidents post-vaccinaux sont de 2 types : soit des réactions inhérentes à certains vaccins, le plus souvent bénignes et éphémères à l’origine d’un inconfort passager, soit des réactions anormales et le plus souvent sévères. Seule l’allergie aux protéines de l’œuf est à respecter ici pour limiter les manifestations de type anaphylactiques.

ESPOIRS


De nouvelles vaccinations sont encore à l’étude dans de nombreux domaines. Ainsi, des recherches sont en cours pour le traitement du cancer colo-rectal ou rénal, ou encore le traitement du mélanome. Il en est de même pour lutter contre la progression de la substance amyloïde dans la maladie d’Alzheimer, contre des virus comme le Varicelle-Zona-Virus (VZV) de la famille des virus herpétiques ou le Virus Respiratoire Syncytial (VRS), voire contre des bactéries comme la Chlamydiae pneumoniae, le Streptocoque B, l’Helicobacter pylori ou Escherichia coli.

CONCLUSION


La vaccination est un acte de prévention individuel et volontariste lié à la conviction des médecins qui la prescrivent. Véritable enjeu de santé publique, il s’agit de protéger la personne âgée ainsi que son entourage. Les vaccinations sont efficaces, même chez les sujets très âgés qui sont les plus exposés aux infections et à leurs formes graves. Cette protection nécessite de surveiller régulièrement le statut vaccinal des personnes de plus de 65 ans.
Les vaccinations à ne pas oublier.
VACCIN  TYPE VOIE FREQUENCE
Grippe Virus inactivé Intramusculaire ou sous-cutanée Tous les ans, automne
Pneumocoque  Polysaccharide Intramusculaire ou sous-cutanée Tous les 5 ans
Tétanos Anatoxine Intramusculaire ou sous-cutanée Tous les 10 ans
Publié en Novembre 2003
Auteur : T.   Cudennec - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : - Belmin J., Letonturier D., Oasi C., Sibony-Prat J., Pariel-Madjlessi S. La vaccination pneumococcique en contexte gériatrique. Revue de Gériatrie, 2001; 26: 611-616
- Bregère P., Saliou P., Sicard J., Blondeau C., Soubeyrand B. Immunogénicité et