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Mises au point

image description L’hypertension artérielle chez le sujet âgé

L’hypertension artérielle (HTA), maladie la plus fréquente du sujet âgé, concerne près de la moitié des personnes de plus de 65 ans. Cette augmentation de la tension artérielle avec l’âge porte principalement sur la pression artérielle systolique. En revanche, la pression artérielle diastolique semble se stabiliser vers l’âge de 60 à 65 ans. L’HTA est le principal facteur de risque cardio-vasculaire chez le sujet âgé. Cette pathologie est en effet une cause importante de morbidité et de mortalité. Un traitement anti-hypertenseur bien adapté, ainsi qu’une hygiène de vie et une nutrition appropriée, permettent aujourd’hui de réduire considérablement le risque de survenue de complications.

QU’EST-CE QUE L’HYPERTENSION ARTERIELLE ?


L’HTA se définit, selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, comme une pression artérielle systolique (PAS) supérieure à 140 mmHg et/ou une pression diastolique (PAD) supérieure à 90 mmHg. Selon les chiffres recueillis, on peut classer l’HTA en trois classes : légère, modérée et sévère. L’association de l’HTA à d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires éventuels comme le tabagisme ou l’hypercholestérolémie, permet de quantifier le risque de voir se développer un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde dans les dix années à suivre.

PHYSIOPATHOLOGIE DU VIEILLISSEMENT ARTERIEL


Plusieurs modifications du système vasculaire sont observées avec l’âge. On constate une altération et une diminution relative des fibres élastiques remplacées par du collagène au sein de la paroi des artères. Cette évolution est à l’origine d’une plus grande rigidité des artères. D’autres modifications sont également observées comme un épaississement de la paroi artérielle, une augmentation du diamètre des artères de gros calibre et une altération de la fonction d’amortissement. Ces dernières contribuent à l’élévation de la pression artérielle systolique et à une diminution de la pression artérielle diastolique. La pression pulsée reflète alors le degré de rigidité des gros troncs artériels.

LES DIFFERENTES CAUSES D’HTA

 

  • L’HTA essentielle, c’est à dire sans étiologie précise, est la cause la plus fréquente et représente près de 90% des HTA du sujet âgé. Elle s’associe à des facteurs prédisposants comme la surcharge pondérale, la consommation excessive de sel ou d’alcool, voire un syndrome d’apnées du sommeil.
  • Les HTA secondaires, sont d’étiologie rénale lors d’une insuffisance rénale chronique ou d’une cause réno-vasculaire (sténose des artères rénales). Elles peuvent aussi être endocriniennes et notamment surrénalienne (phéochromocytome, hyperaldostéronisme primaire), ou iatrogènes.

LES COMPLICATIONS LIEES A L’HTA

 

  • L’atteinte cardiaque se traduit initialement par une altération de la fonction diastolique, puis, à un stade plus tardif, de la fonction systolique. On observe également une hypertrophie du ventricule gauche avec risque d’œdème aigu du poumon, d’infarctus du myocarde et de passage plus fréquent en troubles du rythme cardiaque. La dilatation progressive de l’oreillette gauche augmentant le risque de fibrillation auriculaire fait également partie des complications cardiaques potentielles de l’HTA.
  • L’atteinte cérébrale se traduit par la survenue d’accidents vasculaires ischémiques ou hémorragiques, de lacunes, voire de démence.
  • L’atteinte rénale est une néphropathie vasculaire associée à une insuffisance rénale.

COMMENT POSER LE DIAGNOSTIC ?


Pour poser le diagnostic d’HTA, il est nécessaire de disposer d’un minimum de 3 mesures de la pression artérielle, lors de 3 consultations différentes. Les mesures doivent être prises aux deux bras avec un brassard adapté en gardant comme référence la valeur la plus élevée, après 10 minutes de repos en position allongée et dans le calme. On y associe le plus souvent la recherche d’une hypotension artérielle orthostatique. La réalisation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est parfois proposée lorsque l’on suspecte un effet « blouse blanche ». Celui-ci se traduit par une élévation de la pression artérielle en présence d’un médecin, a fortiori en présence d’une blouse blanche. La MAPA permet de disposer d’un grand nombre de mesures de la pression artérielle sur 24 heures.

LE BILAN QUI ACCOMPAGNE LE DIAGNOSTIC

 

  • Il commence par un interrogatoire précis sur les antécédents personnels et familiaux, ainsi que sur les prises médicamenteuses. Certains traitements comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les estrogènes ou les vasoconstricteurs nasaux ou oculaires favorisent l’apparition d’une HTA. On recherche également l’existence de facteurs de risques associés comme une consommation de réglisse, d’alcool ou de tabac, ou encore une alimentation riche en sel.
  • L’examen clinique complet recherche une pathologie vasculaire comme une artérite des membres inférieurs ou des sténoses des gros troncs artériels. Il recherchera également l’existence d’une pathologie cardiaque comme un angor ou une insuffisance cardiaque, ou encore un trouble cérébral ou rénal.
  • Les examens biologiques comprennent une évaluation de la fonction rénale à l’aide des dosages sanguins de l’urée, de la créatinine avec calcul de sa clairance plasmatique, de la kaliémie et de la recherche de protéines dans les urines. Une glycémie à jeun et une calcémie complètent ce bilan.
  • D’autres examens complémentaires sont nécessaires au bilan d’une HTA. C’est le cas de l’électrocardiogramme et de l’échographie cardiaque. Une consultation en ophtalmologie avec la réalisation d’un examen du fond d’œil se justifie lorsque le patient est diabétique ou que l’on suspecte une HTA maligne.

LES TRAITEMENTS ET LEURS SPECIFICITES CHEZ LE SUJET AGE


L’objectif de la prise en charge thérapeutique d’une HTA est de prévenir ou de limiter les complications cliniques qui accompagnent cette maladie. Des travaux récents montrent que le traitement de l’HTA systolique permet de réduire de 54% le risque de survenue d’épisodes aigus d’insuffisance cardiaque gauche, de 36% celui d’accidents vasculaires cérébraux et de 23% celui d’infarctus du myocarde non mortels.

  • Certaines règles hygiéno-diététiques comme l’arrêt de la consommation de tabac et d’alcool, un régime sans sel large (5 à 6 g/jour), une perte de poids lorsque cela est nécessaire, l’arrêt des sédatifs et un repos raisonnable permettant une activité physique régulière sont les premiers éléments de la prise en charge d’une HTA.
  • De nombreuses classes de traitements anti-hypertenseurs sont actuellement à la disposition des praticiens. Le plus souvent utilisés en monothérapie, ce sont les diurétiques, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les b-bloquants et les sympathomimétiques centraux. L’altération des fonctions hépatiques et rénales chez les sujets âgés nécessite de débuter le traitement à faibles doses et de l’adapter progressivement. Les diurétiques sont souvent employés en première intention devant leur facilité d’utilisation. Leur efficacité s’évalue au bout d’une vingtaine de jours, en surveillant la natrémie, la kaliémie et la créatininémie. Les inhibiteurs calciques représentent souvent la monothérapie de choix car ils ne nécessitent pas de surveillance biologique particulière. Dans la moitié des cas, une amélioration des chiffres tensionnels est observée au bout d’une semaine de traitement. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont aussi efficaces chez la personne âgée que chez le patient plus jeune. Cependant il faut les utiliser avec prudence lorsqu’il existe une pathologie réno-vasculaire devant le risque d’insuffisance rénale. Il est alors nécessaire de surveiller la créatininémie et la kaliémie. Les b-bloquants présentent des risques potentiels en raison de leurs effets inotropes négatifs. Les sympathomimétiques centraux ne sont pas souhaitables chez les personnes âgées du fait de leur nombreux effets secondaires en monothérapie. Ils sont parfois employés à faibles doses en association à d’autres anti-hypertenseurs.
    Lorsque la monothérapie ne semble pas efficace, il convient d’essayer une autre classe thérapeutique avant de passer à une bi-thérapie. Lorsqu’une bi-thérapie ne parvient pas à équilibrer l’HTA, il faut rechercher une mauvaise compliance au traitement, une consommation d’alcool, une posologie insuffisante ou mal répartie, ou encore l’existence d’une cause d’HTA secondaire comme une sténose de l’artère rénale ou une prise médicamenteuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens, estrogènes). Le recours à une trithérapie doit rester exceptionnel.

LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT


La baisse tensionnelle souhaitée ne doit pas être obtenue de façon trop rapide afin de permettre une adaptation des mécanismes d’auto-régulation cardiaques, cérébraux et rénaux. L’objectif est d’atteindre une pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et une diastolique inférieure à 90 mmHg. Le risque d’une baisse trop brutale et trop forte des pressions artérielles est notamment celui d’une hypotension artérielle orthostatique. Celle-ci se traduit par une chute de la tension artérielle lors du passage de la position assise ou couchée à la station debout. Les conséquences peuvent être des chutes avec potentiellement la survenue de fractures, une grabatisation ou encore l’apparition d’un accident vasculaire cérébral lié à un bas débit cérébral. Il faut insister sur la nécessité de réévaluer régulièrement l’efficacité de ces traitements, voire de les suspendre lorsque les valeurs tensionnelles sont trop basses.

CONCLUSION


Devant sa prévalence dans la population des plus de 65 ans et la gravité de ses complications, l’HTA du sujet âgé doit être traitée au même titre qu’à celle d’un patient plus jeune, en abaissant la pression artérielle de façon progressive afin d’éviter les complications éventuelles. La normalisation de la pression réduit ainsi les risques d’événements comme une insuffisance cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. La monothérapie reste le choix privilégié. La surveillance clinique et biologique doit cependant être rigoureuse devant la fréquence des accidents iatrogènes.

Classification du risque pour quantifier le pronostic selon les recommandations OMS 1999 (J Hypertension 1999, 17, 151-183)

AUTRES FACTEURS DE RISQUE ET MALADIE PRESSION ARTERIELLE (mmHg)
HTA légère
PAS 140-159
PAD 90-99
HTA modérée
PAS 160-179
PAD 100-109
HTA sévère
PAS > 179
PAD > 109
Pas de facteur de risque Risque faible Risque moyen Risque élevé
1 à 2 facteurs de risque Risque moyen Risque moyen Risque très élevé
3 facteurs de risque ou plus ou atteinte
d’un organe cible ou diabète
Risque élevé Risque élevé Risque très élevé
Pathologies associées Risque très élevé Risque très élevé Risque très élevé


Risque à 10 ans d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde :
- risque faible = 15%
- risque moyen = 15 à 20%
- risque élevé = 20 à 30%
- risque très élevé = 30%

Publié en Mai 2002
Auteur : T.   Cudennec , N.   Faucher - , 
Références : - Pautas E, Cherin P, De Jaeger C, Godeau P. Hypertension artérielle systolique du sujet âgé. Revue de Gériatrie, 1999 ;24: 43-52
- Gepner P. L'HTA du sujet âgé : les certitudes. Revue de Gériatrie, 1999; 24: 291-292
- Merlet-Chicoine I, P