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Mises au point

image description Mécanismes, conséquences et prise en charge de la sarcopénie
La sarcopénie caractérise le déclin de la force et de la masse du muscle squelettique que l’on observe au cours du vieillissement. Compliquée de nombreuses conséquences comme la perte d’autonomie, une faiblesse et une fatigabilité ainsi que l’apparition de chutes, les mécanismes à l’origine de cette fonte musculaire ne sont pas tous encore bien connus. En revanche, l’apparition de la sarcopénie correspond inévitablement à un déséquilibre entre la protéolyse et la protéosynthèse. Ses conséquences fonctionnelles constituent un véritable enjeu de santé publique. Le maintien d’un exercice physique régulier et d’apports protéino-énergétiques suffisants concourt à lutter contre ce phénomène.

QUELQUES CHIFFRES


L’intensité de la sarcopénie dépend de la masse musculaire initiale et de la pente de décroissance de cette masse musculaire. Sa prévalence est de l’ordre de 25% avant l’âge de 70 ans et de plus de 50% après 80 ans. La perte de masse musculaire avec l’âge est de 1 à 2% par an après 50 ans. Au cours du vieillissement, on observe une augmentation de la masse grasse parallèlement à cette diminution de la masse maigre. Ces phénomènes inverses permettent d’expliquer l’observation d’une faible variation pondérale avec l’âge.

LES MECANISMES


Les muscles squelettiques sont constitués de fibres dites de type I et de type II. Les premières, également appelées fibres lentes, possèdent des temps de réaction et de contraction longs. Leur métabolisme est principalement aérobique. Elles sont sollicitées lors de situations d’endurance. Les secondes, appelées fibres rapides, ont un temps de réaction bref et une vitesse de contraction rapide. Leur métabolisme est principalement anaérobique. Ces fibres permettent une meilleure résistance à l’effort et une vitesse de détente accélérée. Les données histologiques à partir de biopsies musculaires révèlent une diminution de l’ordre de 50% du nombre total de fibres entre la deuxième et la huitième décennie. La surface occupée par les fibres de type II diminue de 20 à 50% contre une baisse de 1 à 25% pour celles de type I.
  • Une situation de malnutrition protéino-énergétique ou un déséquilibre de la balance azotée va favoriser la survenue de la sarcopénie. Certaines études ont démontré qu’une supplémentation quotidienne de 400 kcal/jour avec 30 g de protides chez des patients institutionnalisés favorise une augmentation de la masse maigre.
  • La synthèse protéique et le catabolisme protéique doivent être équilibrés afin de maintenir la masse musculaire.
  • La glutamine stimule la protéosynthèse et ralentit la protéolyse musculaire lors de situations d’agression ou de dénutrition par carence d’apports. Une diminution de la quantité de glutamine disponible au niveau du muscle pourrait expliquer l’apparition d’une sarcopénie.
  • L’insuline stimule le transport des acides aminés et la synthèse de protéines. De plus, elle inhibe la dégradation des protéines en agissant sur les systèmes protéolytiques. L’insuline et les acides aminés semblent avoir un effet additif sur la synthèse de protéines musculaires. Rappelons qu’une réduction de l’activité physique peut favoriser le développement d’une insulinorésistance.
  • Les cytokines pro-inflammatoires, essentiellement les interleukines 1 et 6 (IL-1 et IL-6) et le Tumor Necrosis Factor (TNF), sont des médiateurs du catabolisme protéique musculaire. Leur production augmente au cours du vieillissement.
  • La séquestration en acides aminés par le territoire splanchnique est doublée après l’âge de 70 ans. Pour un apport protéique équivalent entre un sujet jeune et une personne âgée, le débit de passage systémique des acides aminés alimentaires n’est pas le même. Sachant que la biodisponibilité de ces acides aminés est capable de moduler la réponse anabolique, on comprend les conséquences que ce trouble métabolique peut engendrer et son impact sur le développement à long terme de la sarcopénie.
  • Certains facteurs hormonaux jouent un rôle dans la sarcopénie. Il existe une relation vraisemblable entre la chute des concentrations en testostérone et la sarcopénie. La testostérone possède un effet protéosynthétique. Le traitement substitutif chez l’homme âgé et hypogonadique augmente la masse maigre et la force musculaire. L’efficacité de cette substitution sur l’état fonctionnel et le risque de perte d’autonomie n’est pas formellement démontrée. De plus, les risques d’une substitution au long cours ne sont pas connus. S’agissant de la DHEAS, aucune donnée actuelle n’apporte la preuve de son efficacité sur le muscle. De même, des essais de traitement substitutif par l’hormone de croissance et l’IGF-1 n’ont pu démontrer un effet sur la force musculaire ou la synthèse protéique. En revanche, l’observation de nombreux effets secondaires a nécessité l’arrêt de ces tentatives. Enfin, le cortisol, possédant une activité protéolytique au niveau musculaire, favorise l’efflux tissulaire des acides aminés.
  • Une perte de motoneurones α est associée à une perte de fibres musculaires. L’électrophysiologie confirme les hypothèses du rôle occupé par les motoneurones et par les processus progressifs de dénervation-réinervation sur le fonctionnement de l’unité motrice.

LES CONSEQUENCES FONCTIONNELLES


  • La principale conséquence de la sarcopénie est l’atteinte de la force musculaire. Elle apparaît surtout après 60 ans. L’étude de Framingham a montré que 65% des femmes âgées de plus de 75 ans sont incapables de soulever une charge de 4,5 kg. De plus, la force musculaire est atteinte de façon plus importante que la masse musculaire. S’agissant des membres inférieurs, cette faiblesse concerne à la fois la force isométrique et la force isocinétique. A titre d’exemple, la force des muscles fléchisseurs du genou diminue de 25 à 50% entre 70 et 90 ans. Les muscles des membres inférieurs semblent plus affectés par ce phénomène que ceux des membres supérieurs. Certains mécanismes comme une diminution des motoneurones et la réduction de taille des unités motrices permettent d’expliquer les difficultés des muscles à produire de la force.
  • Des diminutions  de la vitesse de contraction et de relâchement des muscles sont également observées au cours du vieillissement.
  • Le déclin de la puissance musculaire est de 8,3% par décennie alors que celui de la masse musculaire n’est que de 3,8%. La puissance correspond au produit de la force par la vitesse de contraction musculaire. La puissance musculaire est le paramètre physiologique qui prédit le mieux le risque d’incapacité chez les femmes de 70 à 95 ans vivant en communauté.

QUELLE PRISE EN CHARGE ?


  • Les effets d’un entraînement à la force ont montré leur efficacité sur la force musculaire. Cependant, les gains obtenus varient en fonction de la durée de l’entraînement, du nombre de séances hebdomadaires et de la population concernée. Les effets observés sont un accroissement modeste de la surface de section des muscles, une augmentation de la synthèse protéique et des chaînes lourdes de myosine.
  • Une prise en charge nutritionnelle thérapeutique doit pouvoir renforcer les gains espérés par l’entraînement à la force, notamment chez les sujets âgés fragiles.
  • La compliance dans le temps à ces deux principes représente le principal facteur limitatif.
  • Plusieurs solutions existent au problème de séquestration splanchnique si l’on part du principe que ce phénomène est saturable. Une supplémentation des repas en acides aminés ou la réalisation d’une charge protéique par administration de 80% des apports protéiques journaliers au cours du repas du midi peut être proposée. Plus l’apparition des acides aminés dans le sang portal est massive et rapide, plus le processus de séquestration splanchnique peut être saturé.

CONCLUSION


Processus physiologique progressif au cours du vieillissement, la sarcopénie survient chez tous les sujets âgés, y compris chez ceux qui ne perdent pas de poids et qui se trouvent en bon état général. Elle présente des complications graves de conséquences comme la perte de l’indépendance et la survenue de chutes parfois aggravées par des fractures. Même si le processus qui aboutit à la sarcopénie est encore mal connu, des efforts doivent être réalisés pour inciter la population des patients les plus âgés à maintenir une activité physique suffisante et des apports alimentaires appropriés.
Publié en Avril 2005
Auteur : T.   Cudennec - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : - VA.Hughes, WR.Frontera, R.Roubenoff, WJ.Evans, MA Singh. Longitudinal changes in body composition in older men and women : role of body weignt change and physical activity. Am J Clin Nutr, 2002 ; 76 : 473-81
- D.Gallagher, E.Ruts, M.Visser, S.He