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Mises au point

image description Principales atteintes cutanées en institution

Les plaies chez le sujet âgé, en ville comme à l'hôpital, posent un problème de prise en charge et représentent un coût non négligeable par les soins qu'elles représentent. De plus, elles altèrent la qualité de vie des personnes concernées. Les ulcères de jambe d’origine veineuse ou artérielle, les escarres, les brûlures et les complications cutanées du diabète sont les principales plaies rencontrées au cours du vieillissement.

PHYSIOPATHOLOGIE

 

  • Les ulcères de jambe correspondent à une perte de substance dermo-épidermique. On distingue l’ulcère veineux, dont la cause est l’insuffisance veineuse chronique, de l’ulcère d’origine artérielle ou mixte.
    1. L’ulcère veineux se localise principalement au niveau des malléoles, plus souvent interne qu’externe. Son extension s’effectue de façon circonférentielle et vers le haut. Les contours sont plutôt réguliers (circulaires ou ovales) avec des bords en saillie assez nets. Il est peu creusant, de grande taille et habituellement indolore. Son fond est volontiers fibrineux et suintant. Il existe chez ces sujets des signes d’insuffisance veineuse associés comme des varices ou des œdèmes vespéraux. La peau péri-lésionnelle est fragile avec notamment une dermite ocre et des zones d’atrophie blanche.
    2. L’ulcère artériel est concomitant d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il se situe au pied, aux endroits où la peau est soumise aux contraintes les plus fortes. Ce sont les zones frottant sur le soulier à la marche comme les reliefs saillants des orteils et la face postérieure de la cheville. Chez les patients alités, les zones concernées sont le talon et le bord externe du pied. Il est arrondi avec un bord régulier, creusant, pouvant atteindre les structures tendineuses, osseuses ou articulaires sous-jacentes. Il est de petite taille, à l’emporte-pièce et plutôt douloureux lors du décubitus.
    3. L’ulcère mixte associe les composantes sémiologiques des deux précédents.
  • L’escarre se définit comme une nécrose ischémique des tissus mous compris entre le plan du support (lit ou fauteuil) sur lequel repose le sujet et le plan osseux. Elle siège préférentiellement aux points d’appui comme la région sacro-fessière, le talon, le trochanter, la malléole ou le coude. Les principaux facteurs de risque sont l’immobilité, les troubles de la sensibilité, la dénutrition, la survenue d’une pathologie aiguë et la déshydratation. Les classifications reposent sur des éléments anatomo-cliniques ou bien visuels, la dernière étant d’un maniement plus aisé (Annexe 1). Les différents stades peuvent se retrouver dans une même plaie.
  • Les brûlures se décrivent selon le degré de brûlure, l’étendue et le siège.
    1. Les brûlures du 1er degré se caractérisent par une atteinte de la couche cornée superficielle, et de l’épiderme. Elles sont associées à un érythème douloureux.
    2. Les brûlures du 2ème degré superficiel comprennent une atteinte de l’épiderme jusqu’à la membrane basale avec apparition d’une phlyctène.
    3. Les brûlures du 2ème degré profond présentent une destruction de la membrane basale et atteinte partielle du derme.
    4. Enfin, les brûlures du 3ème degré associent à une destruction totale de l’épiderme et du derme sous-jacent, une anesthésie totale de la région.
    L’étendue s’apprécie en pourcentage de surface corporelle totale, la tête représentant 9 %, la face antérieure du tronc 18 %, sa face postérieure 18 %, les membres supérieurs 9 % chacun, 18 % par membre inférieur et 1 % pour les organes génitaux externes. La somme de ces valeurs permet d’établir la surface du corps brûlée en pourcentage.
  • Parmi les plaies diabétiques, on retrouve les ulcères d’origine artérielle quand il existe une artériopathie sous-jacente, les maux perforants plantaires qui siègent sous les têtes des métatarsiens en hyper-appui, ou encore des ulcérations torpides couronnant des orteils déformés en griffe. Le mal perforant est dû à une participation artérielle constamment surinfectée et doit être pris en charge le plus précocement possible.

 

EPIDEMIOLOGIE

 

  • Les ulcères de jambesont des lésions fréquentes. Ils sont présents chez environ 1 à 2 % de la population générale. Près de 75 % des ulcères atteignent les sujets âgés de plus de 60 ans. Ils touchent préférentiellement la femme, les individus vivants seuls ou dans des conditions sociales précaires. La moitié des ulcères demande plus de 9 mois pour cicatriser. On estime à 20 % le taux de plaies non guéries à 2 ans. Ce chiffre passe à 8 % au bout de 5 ans. Ils récidivent dans 65 à 70 % des cas. L'insuffisance veineuse est en cause dans 70 % des cas.
  • Les escarres s’observent dans plus de 70 % des cas chez les sujets de plus de 70 ans en situation de stress aigu. Leur fréquence en ville est estimée à 5 %. En milieu hospitalier, elle varie de 5 à 30 %. Il faut en moyenne 90 à 180 jours pour cicatriser une escarre volumineuse allongeant ainsi la durée d'hospitalisation des personnes.
  • Les brûlures sont essentiellement imputables aux accidents domestiques (70 %) et aux accidents de travail (20 %). Le degré de gravité, la localisation et la mise en jeu du pronostic vital, conditionnent leurs prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.
  • Enfin, les plaies du sujet diabétique voient leur incidence en constante augmentation. On estime à 20 % le nombre de patients diabétiques qui présentent une lésion du pied dont l'évolution la plus redoutée est l'amputation. En France, le nombre annuel d’amputations est de 150 000 dont 9 000 d’origine diabétique.

 

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES


Dans tous les cas, l’interrogatoire et l’examen clinique du patient restent primordiaux. Il faut rechercher les causes générales susceptibles d’entretenir la plaie que ce soit un ulcère, une escarre ou une ulcération diabétique.
On doit dépister :

  • Un diabète ou vérifier l’équilibration de celui-ci par des glycémies sanguines et capillaires. Le désordre glycémique favorise l’apparition de plaies souvent associées à un risque majeur d’infection locale. L’évolution vers la gangrène et l’amputation est à éviter absolument.
  • Une dénutrition, qui est source de carences, entravant la cicatrisation. Cette dénutrition est plus fréquente en milieu hospitalier et en institution, mais touche aussi certains sujets en ambulatoire. Les personnes âgées atteintes d’escarres sont souvent profondément dénutries. Cette carence est non seulement due à une insuffisance de prise alimentaire mais aussi à la présence d’un hypermétabolisme provoqué ou aggravé par l’escarre elle-même, qui augmente les besoins nutritionnels (augmentation du catabolisme protéique avec fonte des réserves et fuites protidiques par la plaie). Le dosage de l’albumine, de la pré-albumine et de la protéine C-réactive (CRP) afin de mesurer l’intensité du syndrome inflammatoire éventuellement associé, ainsi qu’une pesée régulière sont nécessaires.
  • Une déshydratation entraîne un risque d’hypoperfusion locale et une diminution du transport en oxygène vers la plaie. Un ionogramme sanguin informe le praticien sur cet état.
  • Une anomalie hématologique, comme une anémie, peut ralentir le processus de guérison, augmenter également le risque d’hypoperfusion locale et diminuer les échanges gazeux. La thrombocytémie peut être responsable localement de microthromboses empêchant là encore les échanges gazeux et métaboliques. Une numération sanguine et un dosage du taux de plaquettes sont - Une anomalie hématologique, comme une anémie, peut ralentir le processus de guérison, augmenter également le risque d’hypoperfusion locale et diminuer les échanges gazeux. La thrombocytémie peut être responsable localement de microthromboses empêchant là encore les échanges gazeux et métaboliques. Une numération sanguine et un dosage du taux de plaquettes sont le plus souvent suffisants.
  • Une artérite peut-être visualisée par la réalisation d’une échographie et d’un doppler artériel des membres inférieurs. En effet, elle aggrave les lésions ischémiques et diminue les apports en oxygène au niveau des plaies, retardant ainsi la cicatrisation. Le recours à l’angiographie ne trouve sa place que dans l’hypothèse d’un geste chirurgical de revascularisation.
  • Les prélèvements bactériologiques ne trouvent leur utilité que lors d’une lymphangite, d’une ostéite, d’une arthrite ou d’une septicémie impliquant le recours aux traitements antibiotiques par voie générale. La colonisation de la plaie par une flore faiblement pathogène est habituelle et souhaitable pour favoriser la détersion et le bourgeonnement.

TRAITEMENTS


La prise en charge des plaies repose sur les traitements locaux et sur la correction, quand elle est possible, des facteurs étiologiques.

  • La correction des facteurs étiologiques comprend la lutte contre la stase veineuse, condition indispensable à la guérison de l’ulcère veineux et à la prévention des récidives. Cette plaie est directement liée à l’hyperpression veineuse quelle qu’en soit l’origine. La correction des désordres métaboliques et de l’anoxie ne peut être effective et durable sans l’obtention de la normalisation des pressions veineuses à la marche et à la station debout. On utilise alors une contention élastique soit par bandes, soit par bas, associée à une déambulation active. La contention locale se met le matin au lever. En revanche, elle est contre-indiquée en cas d’artérite sévère et de dermatoses suintantes et infectieuses. L’éducation du patient est indispensable pour une meilleure observance.
    La correction des facteurs de risque comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, le diabète et la dénutrition appartient également au traitement.
    De plus, il faut veiller à supprimer les appuis sur une zone porteuse d’escarre lors de l’installation au fauteuil, de la mobilisation au lit et surtout par la rééducation active à la marche. On utilise ainsi des supports de prévention adaptés.
  • Le traitement local comprend le nettoyage de la plaie à l’eau ou au sérum physiologique. Il est recommandé de ne pas utiliser d’antiseptique ou d’antibiotique local. La détersion de la plaie élimine la nécrose et la fibrine et est favorisée par le maintien d’un milieu chaud et humide qui contribue également au bourgeonnement et à l’épithélialisation. Le choix du pansement doit être adapté au type de plaie, à sa localisation, à son stade, à sa taille, à sa profondeur et à l’aspect de la peau péri-lésionnelle (Annexe 2).
  • Le traitement de la douleur est indispensable pour le confort du malade et pour la réalisation des soins locaux dans de bonnes conditions.

CONCLUSION


La prise en charge des plaies chez le sujet âgé doit être globale. Bien soigner des escarres implique compétence, formation et motivation de tous les intervenants. Les pansements de nouvelle génération permettent des soins plus confortables, notamment par des changements moins fréquents. Ils permettent l’obtention d’une cicatrisation dirigée et sont accessibles en ville comme en institution.

Annexe 1: Classifications clinique et colorielle des plaies
 

CLASSIFICATION CLINIQUE
- Stade 1
- Stade 2
- Stade 3
- Stade 4
- Erythème
- Phlyctène, désépidermisation
- Nécrose
- Ulcération profonde, ostéite, décollement, fistule
CLASSIFICATION COLORIELLE
- Plaie noire
- Plaie jaune
- Plaie rouge
- Plaie rose
- Nécrose
- Fibrine
- Tissu de granulation
- Epithélialisation


Annexe 2 : Indications des différents pansements selon le stade et l’aspect de la plaie
 

ASPECT DE LA PLAIE PANSEMENTS UTILISES
Nécrose sèche - Débridement mécanique
- Hydrogels
Fibrine ou nécrose humide - Débridement mécanique
- Hydrocolloïdes
- Alginates si exsudative
- Hydrogels si peu exsudative
Plaies creuses, exsudats modérés à importants - Alginates
- Hydrocolloïdes
- Hydrocellulaires
Plaie avec exsudats majeurs - Alginates
- Hydrocellulaires
- Hydrofibres
Plaie infectée - Alginates
- Hydrocellulaires
- Hydrofibres
- Pansement au charbon
Plaie bourgeonnante - Hydrocolloïdes
- Hydrocellulaires si exsudat
Plaie hyperbourgeonnante - Corticoides locaux classe II
Plaie superficielle ou épithélialisation - Hydrocolloides
- Hydrocellulaires
- Interfaces
Publié en Février 2003
Auteur : T.   Cudennec , N.   Faucher - , 
Références : - Meaume S., Senet P. Escarres de décubitus en médecine gériatrique. Prévention des escarres chez la personne âgée. Presse Med, 1999 ; 28 : 1846-1853
- Meaume S. Les escarres de la personne âgée. Revue du Généraliste et de la Gérontologie, 1997 ;