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Mises au point

image description Quelle prise en charge nutritionnelle proposer chez la personne âgée

La malnutrition touche 20 à 30% des personnes vivant en institution. Cette prévalence est de 4% au domicile et peut atteindre 50% dans les services de courts séjours. La population des personnes âgées de plus de 75 ans regroupe des patients fragiles particulièrement exposés au risque de dénutrition. Cette situation, souvent sous-diagnostiquée, est malheureusement trop fréquemment reléguée au second plan alors que le maintien d’un état nutritionnel adapté est souvent décisif pour l’évolution globale de la santé et de la qualité de vie du sujet âgé, qu’il se trouve à son domicile, en institution ou, a fortiori, en milieu hospitalier. La prise en charge d’une malnutrition protéino-énergétique nécessite au préalable son dépistage et son évaluation.

BESOINS NUTRITIONNELS


On estime que 15% des hommes et 30% des femmes ont des apports en énergie inférieurs à 1500 kcal/j, ne permettant pas une couverture correcte des besoins en micronutriments. Les apports quotidiens recommandés par l’OMS sont de 1800 kcal pour les femmes et de 2000 kcal pour les hommes, soit environ 35 kcal/kg de poids par jour, en l’absence de syndrome inflammatoire. Une répartition équilibrée des apports contient 12 à 15% de protides, 55 à 60% de glucides et 30 à 35% de lipides. Lors de situations d’hypercatabolisme, ces apports doivent être majorés à 40 voire 45 kcal/kg/j. Il faut associer à ces besoins des vitamines et des oligo-éléments. De même, les besoins quotidiens en eau sont de 1,5 litre et doivent être majorés en cas de fièvre, de diarrhée ou lors de pathologies aiguës.

ETIOLOGIES DES MALNUTRITIONS


Elles relèvent de deux mécanismes principaux, les carences par insuffisance d’apports et celles imputables à un hypercatabolisme.

  • Les insuffisances d’apports peuvent résulter de causes sociales comme une situation d’isolement avec disparition progressive de l’entourage et désocialisation, d’une faiblesse des ressources par ignorance des aides ou par revenus insuffisants, de la diminution des capacités physiques notamment lors de troubles de la déglutition, de la mastication et de la marche. Des perturbations des fonctions cognitives et une dépression peuvent également être à l’origine d’une malnutrition. Certaines pathologies digestives comme les mycoses oro-pharyngées peuvent favoriser ces situations. La prescription de régimes stricts, la polymédication et l’hospitalisation sont autant de causes reconnues.
  • Les situations d’hypercatabolisme, aussi appelées dénutritions endogènes, correspondent à une augmentation des besoins nutritionnels au cours d’une pathologie chez un patient fragile. Les principales causes sont les pathologies infectieuses, les cancers et les états inflammatoires aigus ou chroniques.

 

CONSEQUENCES


La malnutrition est pourvoyeuse d’asthénie, d’anorexie et de perte de poids à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité accrue dans cette population. Elle favorise la survenue d’une sarcopénie et d’une perte osseuse favorisant les chutes et le risque fracturaire. Elle entraîne une fragilisation des défenses immunitaires qui se traduit par une majoration du risque infectieux et par la persistance de situations inflammatoires à l’origine de retard de cicatrisation lors d’une escarre par exemple. La dénutrition est à l’origine d’une diminution des réserves de l’organisme pouvant parfois engager le risque vital.

EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL


Le diagnostic et l’évaluation d’une dénutrition reposent sur la connaissance de plusieurs éléments ou indices comprenant au minimum une enquête diététique, rendue parfois difficile lorsque des troubles mnésiques existent, le relevé de paramètres anthropométriques comme le poids et l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et la mesure de marqueurs biologiques. L’IMC ou indice de Quetelet correspond au poids, en kilogrammes, que divise le carré de la taille (IMC = P(kg)/T²(m²)). Lorsque l’indice est inférieur à 21 chez la femme ou 20 chez l’homme, le patient âgé est considéré comme dénutri. S’agissant des marqueurs biologiques, ils comprennent des protéines nutritionnelles comme l’albumine (Seuil Pathologique < 35 g/l) et la pré-albumine (SP < 200 mg/l), et des protéines de l’inflammation comme la protéine C réactive (SP > 20 mg/l) et l’orosomucoïde (SP > 1,2 g/l). Certaines grilles d’évaluation standardisées comme le Mini Nutritional Assessment (MNA) prennent en considération ces différents types de marqueurs.
L’évaluation de l’état nutritionnel fait partie de l’examen clinique du sujet âgé. Elle est indispensable à l’élaboration d’une stratégie thérapeutique et permet de surveiller son efficacité.

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

 

  • Une attitude préventive en agissant sur les facteurs de risque accessibles, en supprimant les médicaments anorexigènes et en favorisant une bonne hygiène buccale est toujours à favoriser. De même, une activité physique régulière, la convivialité et les relations sociales permettent de stimuler l’appétit. Proposer des produits et des présentations appétissantes, fractionner les repas, privilégier des portions plus petites mais offertes plus souvent au cours de la journée et supprimer les régimes trop stricts sont des mesures souvent efficaces.
  • L’assistance nutritionnelle doit être proposée lorsque le diagnostic de malnutrition est posé et son étiologie et sa sévérité connues. Le praticien dispose alors de plusieurs programmes de renutrition parmi lesquels il choisit celui qui est le plus adapté à la situation clinique du patient (Annexe 1). Cette assistance s’impose lors d’une perte de poids significative, lorsque l’indice de masse corporelle est inférieur à 21 ou lorsque les prises alimentaires sont insuffisantes (< 14 kcal/kg/jour). Son objectif est de rétablir un équilibre nutritionnel correct en évitant ainsi la survenue de complications éventuelles ou de pathologies favorisées par la malnutrition. Cette prise en charge qui doit être précoce et énergique peut s’effectuer de différentes manières :
    1. L’alimentation orale, par stimulation et par restauration de l’appétit, doit toujours être privilégiée. En plus des mesures préventives, il peut être nécessaire d’y associer des compléments caloriques enrichis éventuellement en protéines. Ils sont disponibles sous diverses présentations comme des crèmes, des plats ou des boissons et administrés au patient en plus de la poursuite d’une alimentation orale, plusieurs fois par jour. Elle s’adresse aux patients présentant une dénutrition modérée avec insuffisance d’apports récente. Cependant, certaines situations médico-chirurgicales, ainsi que l’existence de troubles de la déglutition, rendent ces pratiques aléatoires ou impossibles.
    2. L’alimentation entérale artificielle est une alternative. Elle est indiquée lors de l’inefficacité d’une renutrition par voie orale. Elle permet l’utilisation physiologique du tube digestif en administrant directement dans l’estomac ou dans le grêle proximal les nutriments. Elle ne contraint pas le sujet à l’alitement et permet l’administration de médicaments. Des troubles de la déglutition ou l’observation d’une dénutrition sévère avec impossibilité ou insuffisance de renutrition par voie orale rendent nécessaire le recours à une alimentation entérale. Elle doit s’inscrire dans un projet thérapeutique cohérent, envisagé avec le patient ou avec son entourage lorsqu’il est incapable de s’exprimer, et ne concerne pas les situations de fin de vie. Cette alimentation peut se réaliser en gériatrie à l’aide de deux voies d’abord :
      • La Sonde Naso-Gastrique (SNG) est facile à poser mais peut engendrer différentes complications comme un inconfort nasal et oro-pharyngé, des ulcérations sur son trajet ou des sinusites. De plus, elle est peu discrète et facile à arracher pour un sujet confus ou agité. Cette méthode ne peut être retenue en milieu gériatrique que pour une courte période et sa nécessité régulièrement réévaluée. Le positionnement assis du patient est nécessaire et doit persister au moins 1 heure après l’arrêt de l’alimentation avant de pouvoir allonger à nouveau le sujet.
      • La Gastrostomie Per Endoscopique (GPE) est posée au cours d’une endoscopie digestive haute après insufflation et trans-illumination de l’estomac qui est ponctionné pour permettre la mise en place de la canule. Cette méthode a peu de complications et est particulièrement adaptée à une alimentation entérale artificielle de longue durée qui peut être débutée dès la 12ème heure après sa pose. Ses indications, nécessitant une concertation préalable, sont parfois transitoires, notamment lors d’une perte rapide d’autonomie, d’une prise en charge d’escarres importantes ou d’une dénutrition sévère engageant le pronostic vital.
        Afin de limiter les complications imputables à ces méthodes, il est nécessaire d’augmenter progressivement la quantité de nutriments à assimiler. Le débit d’administration est régulé par une pompe, le patient doit se trouver en position demi-assise au cours et au décours immédiat de l’alimentation pour limiter les régurgitations et diminuer ainsi le risque d’inhalation bronchique. Le choix du produit de nutrition et sa quantité dépendent de l’objectif nutritionnel fixé. Conditionnés en flacon de 500 ml, ces mélanges nutritifs complets contiennent de 500 à 750 Kcal. Ces produits contiennent peu de sodium et il est souvent nécessaire d’y associer un complément de NaCl. En plus de l’alimentation, ces deux méthodes permettent l’administration de médicaments en prenant bien soin de rincer à l’eau les sondes pour éviter qu’elles ne se bouchent.
        Cependant, l’attitude des équipes gériatriques françaises a changé concernant l’alimentation entérale, avec un recours moins fréquent à ces méthodes chez les patients présentant un état démentiel avancé et lors d’un contexte de fin de vie.
    3. L’alimentation parentérale consiste en l’administration d’apports nutritionnels par voie intra-veineuse. Cette méthode ne présente pas d’aspects spécifiques en médecine gériatrique où elle est très peu employée devant les risques d’hypervolémie, de perturbations de l’équilibre hydro-électrolytique, de mauvaise tolérance loco-régionale et d’infections.
  • Une carence en vitamines, en minéraux et en oligo-éléments est le plus souvent associée aux états de dénutrition. Les plus fréquentes, chez le sujet âgé fragile, concernent l’acide folique, le calcium et la vitamine B12 qu’il faut penser à rechercher et à supplémenter.
  • L’observation d’une déshydratation est fréquente lors de situations de malnutrition chez la personne âgée. L’hydratation peut alors se faire soit par voie orale, soit à l’aide des sondes utilisées pour l’alimentation entérale artificielle, ou encore par voie parentérale intra-veineuse, mais également par hypodermoclyse. Cette dernière technique consiste à administrer de 500 ml à 1 litre de sérum physiologique ou de sérum glucosé à 5 % par voie sous-cutanée stricte à l’aide d’une aiguille de type Butterfly®. Cette perfusion délivrée sur 12 heures, de nuit, permet au patient de conserver une bonne autonomie diurne.

 

CONCLUSION


Les patients dénutris guérissent moins vite, récupèrent plus lentement et développent davantage de complications. Il paraît alors fondamental de pouvoir disposer au plus vite d’une évaluation du statut nutritionnel afin de proposer une prise en charge adaptée à la situation clinique. Bien qu’il soit toujours souhaitable de favoriser l’alimentation par voie orale, certaines situations cliniques peuvent nécessiter le recours à une nutrition artificielle lorsque l’apport devient insuffisant.

Annexe 1 : Schéma de décision d’intervention nutritionnelle en fonction du statut et des ingesta.
INGESTA STATUT NUTRITIONNEL
Normal Altéré
(dénutrition modérée, albumine < 35 g/l)
Très altéré
(dénutrition sévère, albumine < 30 g/l)
Normaux Surveillance Surveillance, conseils, réévaluations, adaptations alimentaires Supplémentation orale d’emblée
Diminués
(= 1/3)
Surveillance, conseils, réévaluations, adaptations alimentaires Supplémentation orale d’emblée Alimentation entérale, surtout si affection cachectisante
Très diminués
(> 1/3)
Supplémentation orale d’emblée Alimentation entérale, surtout si affection cachectisante Alimentation entérale d’emblée
Publié en Janvier 2004
Auteur : T.   Cudennec , L.   Teillet - Hôpital Sainte-Périne ,  Paris
Références : - Ghisolfi-Marque A., Ousset P.J., Vellas B., Albarede J.L. Stratégie de dépistage d'une dénutrition à un stade précoce. Revue de Gériatrie, 1992; 17: 439-442
- Alix E., Constans T., Lesourd B., Ferry M. Epidémiologie de la nutrition chez les pers