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Mises au point

image description Quoi de neuf dans la prise en charge thérapeutique des accidents vasculaires cérébraux ?
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) touchent annuellement environ 130 000 personnes en France et 700 000 aux Etats-Unis, la plupart âgées de plus de 65 ans. Les AVC sont difficiles à étudier car très hétérogènes et causés par différentes pathologies, conduisant à l’occlusion ou la rupture d’un vaisseau intracérébral. Les stratégies préventives dépendent des causes de l’AVC et de la présence ou non de facteurs de risque. Cette revue fait le point sur les 10 articles qui ont contribué à modifier la prise en charge des AVC depuis 2004-2005.

LES ANTITHROMBOTIQUES

L’aspirine, la ticlopidine, le clopidogrel et le dipyridamole ont une indication de prévention secondaire des AVC ischémiques et des accidents ischémiques transitoires (AIT). Il n’y a pas d’effet-dose de l’aspirine.
L’utilisation de l’aspirine en prévention primaire des AVC est controversée. La Women’s Health Study est une étude randomisée en double aveugle contre placebo qui a permis, entre autres, d’étudier l’effet de faibles doses d’aspirine en prévention primaire vasculaire. Une cohorte de 39 876 femmes, d’âge moyen 55 ans, a reçu 100 mg/j d’aspirine ou un placebo pendant 10 ans. Ces femmes étant en bonne santé, le taux de réduction des AVC sous aspirine était faible (17%). Le sous-groupe qui en bénéficiait le plus était celui des femmes de plus de 65 ans : 26% d’événements cardiovasculaires majeurs en moins, une diminution de 30% des AVC et de 66% des infarctus du myocarde. Au total, pour prévenir 1 événement cardiovasculaire majeur, il fallait traiter 500 femmes de plus de 65 ans pendant 1 an.
L’étude MATCH a comparé la prise de 75 mg/j de clopidogrel à celle de 75 mg/j de clopidogrel ajoutés à 75 mg/j d’aspirine chez 7 599 patients présentant un AVC ischémique ou un AIT. Le nombre d’AVC secondaires était identique dans les deux groupes, mais l’association des deux molécules semblait favoriser la survenue d’AVC hémorragiques (40 versus 25). Aucune différence significative n’a permis de montrer un bénéfice de l’association, contrairement à ce qui est constaté dans les syndromes coronariens aigus.

LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA)

Les patients présentant une FA sous antivitamine K (AVK) ont un risque d’AVC primaire et secondaire diminué. Un score de prédiction du risque de survenue d’AVC en cas de FA (CHADS2) a pu être déterminé. Ce score attribue 1 point en cas d’insuffisance cardiaque congestive, d’hypertension, d’âge supérieur à 75 ans et de diabète, et 2 points en cas de prévention secondaire d’AVC. En fonction de ce score, les patients présentant une FA sont répartis en 3 groupes : risque élevé de survenue d’AVC (score ≥ 3) avec anticoagulation efficace requise ; risque modéré (score = 2) avec anticoagulation en absence de contre-indication et avec l’accord du patient ; risque faible (score < 2) où l’aspirine est recommandée.

LA STENOSE CAROTIDIENNE

L’endartériectomie carotidienne est bénéfique chez les patients présentant une sténose symptomatique serrée (> 70), c’est-à-dire avec une ou des ischémies homolatérales, car le taux de récidive d’AVC sans chirurgie est élevé (environ 15% par an).
Les patients présentant une sténose légère (moins de 50%) ne tirent pas de bénéfice de l’intervention. Pour les sténoses modérées (50-69%), le bénéfice peut être modeste chez certains patients. L’étude du traitement chirurgical des sténoses carotidiennes asymptomatiques a été réalisée chez 3 120 patients présentant une sténose d’au moins 60% et ayant eu soit un traitement médical maximal, soit un traitement médical maximal plus endartériectomie. Pendant un suivi de 3,4 ans en moyenne, l’endartériectomie a permis de réduire la survenue d’AVC de 1% par an environ, avec un nombre de patients à traiter élevé : 1 AVC prévenu pour 20 patients opérés et suivis pendant 5 ans. Pour le sous-groupe des patients de plus de 75 ans, aucun bénéfice évident de la chirurgie n’a été démontré. Cette étude confirme le fait que le traitement médical conservateur, qui comprend la prise en charge des facteurs de risque, une prophylaxie antiplaquettaire et une éducation sur les symptômes des AIT, reste le traitement de référence des sténoses non symptomatiques, en particulier chez les patients âgés.

POSE DE STENT CAROTIDIEN/ANGIOPLASTIE

Le traitement endovasculaire des sténoses carotidiennes a pour avantages de ne pas imposer d’anesthésie générale, de ne pas laisser de cicatrice au niveau du cou, ni de présenter de risque de lésion nerveuse dans cette zone. Ce traitement entraîne cependant environ 6% de survenue d’AVC et/ou de décès dans les 30 jours suivants.
Une étude a été réalisée chez 334 patients avec sténose carotidienne et à haut risque pour la chirurgie (âge > 80 ans et/ou insuffisance coronaire active). Tous les patients prenaient de l’aspirine et ceux qui devaient recevoir un stent ont reçu du clopidogrel en plus. Le taux d’AVC périprocédural était équivalent, mais le nombre d’infarctus du myocarde était plus bas dans le groupe des patients avec stent. La durabilité du stent carotidien par rapport à l’angioplastie traditionnelle n’est actuellement pas connue.

LES STÉNOSES ARTÉRIELLES INTRACÉRÉBRALES

Lors d’un essai contrôlé, 569 patients présentant une sténose vasculaire intracrânienne de plus de 50% prouvée par angiographie ont été randomisés en 2 groupes : anticoagulation par warfarine avec INR cible entre 2 et 3 versus aspirine 650 mg 2 fois par jour. L’étude a dû être arrêtée précocement du fait d’une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et de saignements majeurs dans le groupe warfarine. Au vu des derniers essais randomisés, il n’y a pas d’indication à la warfarine chez les patients présentant une ischémie non embolique.

TOUTES LES MINUTES COMPTENT EN CAS D’AVC ISCHÉMIQUE

Une analyse « poolée » de 6 essais randomisés sur les thrombolyses a permis de grouper 2 775 patients présentant un AVC ischémique aigu et recevant soit un activateur du plasminogène tissulaire (tPA), soit un placebo. Une évolution favorable dans les 3 mois suivants était 2,8 fois plus fréquente chez ceux qui avaient reçu le tPA dans les 90 minutes après l’AVC. Le bénéfice diminuait avec le temps et la mortalité était significativement augmentée si l’activateur du plasminogène était donné plus de 4,5 heures après l’AVC. L’âge était un facteur de risque indépendant de survenue d’une hémorragie secondaire intracérébrale. Les experts rappellent l’intérêt du tPA mais recommandent cependant d’attendre l’avis de la Food and Drug Administration pour cette indication.

LES HÉMORRAGIES INTRACÉRÉBRALES

Les hémorragies intracérébrales représentent environ 10% des AVC et entraînent une mortalité à 1 an supérieure à 60%. L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque.
Au cours de la Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study sur une cohorte de 6 105 patients présentant un AVC ou un AIT initial, une diminution de 76% des hémorragies intracérébrales a été observée en diminuant la pression artérielle de 12/5 mmHg. Ces résultats sont également valides en prévention primaire.
Chez 611 patients ayant présenté une hémorragie intracérébrale, la diminution de la pression artérielle de 11/4 mmHg a permis de diminuer de 49% les récidives d’AVC. Ces résultats montrent que les patients qui survivent à une hémorragie intracérébrale doivent avoir un traitement antihypertenseur agressif.
Un essai randomisé en double aveugle a évalué l’effet du facteur VIIa recombinant sur la réduction de l’hématome, avec 3 dosages différents. Ont été inclus 399 patients avec une hémorragie intracérébrale aiguë. Le facteur VIIa recombinant permet la réduction de l’hématome à 24 heures (confirmée par tomodensitométrie répétée), une diminution significative de la mortalité et de la perte d’autonomie. Une thrombose artérielle est survenue chez 5% des patients traités. Une étude de phase III séparée a été demandée par la FDA afin de préciser le rapport bénéfice/risque. Il n’y a aucune indication à ce jour du facteur VIIa recombinant en cas d’hémorragie intracérébrale : les risques sont importants, la dose minimale active non connue et le prix élevé.
Une autre étude a porté sur le traitement chirurgical des hémorragies intracérébrales, afin de diminuer l’effet de masse. Pour cela, 1 033 patients présentant un hématome ont été opérés dans les 96 heures après la survenue de l’hémorragie ou ont eu un traitement conservateur. Une évolution favorable a eu lieu chez 26% des opérés contre 24% des non-opérés, avec une mortalité à 6 mois de 36% versus 37% respectivement. Une tendance à l’aggravation par la chirurgie a été observée chez les patients comateux. La conclusion de l’étude est qu’il n’y a actuellement pas d’argument pour une chirurgie précoce des hématomes intracérébraux. Certains chirurgiens ont cependant mis en doute le mode de recrutement des patients de l’étude. Les résultats demandent donc à être confirmés.

SIGNIFICATION PRONOSTIQUE DES TROUBLES DE LA MICTION APRÈS UN AVC

Une étude norvégienne s’est intéressée à la description des troubles de la miction pouvant survenir après un AVC. Les 315 patients étaient âgés de 77 ans en moyenne. Tous présentaient un premier AVC ou une récidive. Avant l’AVC, 46% des sujets présentaient des troubles urinaires, en particulier une incontinence urinaire (IU), et 20% ont développé de nouveaux symptômes après l’accident vasculaire. Les IU étaient de deux types : IU de type « urgence » avec mictions impérieuses, et IU avec troubles de la perception des besoins vésicaux. Ce deuxième type était associé à une mortalité majorée, une entrée en institution dans les 3 mois, une baisse de la mobilité évaluée selon l’échelle ADL et un AVC antérieur partiel ou total.
Publié en Avril 2007
Auteur : S.   Moulias - Hôpital Ambroise Paré ,  Boulogne-Billancourt
Références : -Tonarelli SB, Hart RG. What’s new in stroke ? The top 10 for2004-2005. J Am Geriatr Soc. 2006;54:674-679.
-Pettersen R, Wyller TB. Prognostic significance of micturition disturbances after acute stroke. J Amer Geriatr Soc. 2006;54:1878-1884.