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Mises au point

image description Sommeil, vieillissement et démence.
Le sommeil se modifie au cours du vieillissement normal et peut être profondément affecté par certaines maladies neuro-dégénératives. Les patients qui souffrent de démences présentent à la fois des modifications de l’architecture de leur sommeil et des perturbations importantes de leurs rythmes circadiens. Certains troubles du sommeil sont aussi plus fréquemment observés chez les personnes démentes. Cette revue fait le point sur l’impact du vieillissement et des démences sur le sommeil.


1) Rythme circadien et troubles du sommeil observés lors du vieillissement et des états démentiels.

Avec l’âge, le rythme veille-sommeil se modifie, les délais d’endormissement s’allongent, le temps de sommeil nocturne diminue, le nombre et la durée des éveils pendant la nuit augmentent et les phases de sommeil sont décalées. Ces phénomènes peuvent être expliqués par une réduction de la sensibilité de la rétine à la lumière et par les changements morphologiques et biochimiques du noyau suprachiasmatique et de la glande pinéale. Trente-huit pour cent des sujets âgés de plus de 65 ans se plaignent d’une altération du sommeil et de leurs conséquences sur les performances, l’humeur et l’état général.


Les troubles du sommeil surviennent surtout chez les personnes présentant une comorbidité et augmentent le risque de maladies cardiovasculaires, neurologiques et la mortalité. Ainsi, 40% de personnes présentant une maladie d’Alzheimer (MA) souffrent de troubles du sommeil qui devient fragmenté avec beaucoup d'éveils nocturnes entraînant une somnolence dans la journée. Une durée du sommeil augmentée est un des premiers signes de démence et réciproquement la somnolence diurne excessive multiplie par 2 le risque de démence. Il est probable que les lésions pathologiques responsables de la démence agissent directement sur les systèmes de régulation du sommeil. Des conseils comme l’augmentation de l’exposition à la lumière et le maintien d’une activité physique quotidienne peuvent améliorer les troubles du sommeil des patients déments.


L’insomnie correspond à un sommeil de mauvaise qualité qui retentit sur la qualité de vie diurne. Elle se manifeste par des difficultés pour s'endormir ou pour rester endormi. Elle peut être primaire ou secondaire à une comorbidité : dépression, anxiété, troubles urinaires, douleurs, troubles musculo-squelettiques, maladies cardiaques, respiratoires. L’insomnie peut être également d’origine iatrogène en rapport avec la prise de diurétiques, d’hormones thyroïdiennes, de corticostéroïdes, d’antidépresseurs, d’inhibiteurs de la cholinestérase… L'insomnie est un problème de santé publique car elle est associée à une consommation élevée de soins de santé, de médicaments et d'alcool. Le traitement est basé d’abord sur des techniques comportementales comprenant l'hygiène du sommeil, la restriction de sommeil, une approche cognitive et la relaxation. Les hypnotiques, tels que les benzodiazépines ou les agonistes des récepteurs de la mélatonine, ne sont utilisés qu’en deuxième intention en raison du risque d’effets secondaires en cas d’utilisation prolongée.

L’agitation vespérale correspond à une augmentation marquée de l'agitation, de la confusion mentale et de la déambulation en fin de journée ou en soirée. La prévalence de ce syndrome se situe entre 10% à 66% chez les patients déments. Il serait lié à une dysrégulation de la température corporelle causée par la maladie d’Alzheimer ou à la dégénérescence des neurones cholinergiques. Son traitement repose sur des consignes d'hygiène du sommeil et les traitements par les inhibiteurs de la cholinestérase ou la mélatonine.


2) Les maladies avec mouvements anormaux pendant le sommeil au cours du vieillissement et des états démentiels


Le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) est une forme particulière de parasomnie définie par la disparition intermittente de l’atonie musculaire caractéristique du sommeil paradoxal et par l’apparition d’une activité motrice anormale témoignant d’une activité onirique. Les TCSP sont d’intensité variable : paroles, cris avec des mouvements corporels, coups de poing ou de pieds, gesticulations, le sujet peut également s’asseoir dans son lit, déambuler, voire commettre des actes violents. Ces perturbations sont idiopathiques ou secondaires à des maladies neurologiques telles que la maladie de Parkinson et la démence à corps de Lévy. Elles peuvent également être liées à la prise d’antidépresseurs et de bêtabloquants. Le clonazépam est efficace pour traiter le TCSP, mais il doit être utilisé avec prudence chez les sujets déments. La lévodopa et la mélatonine peuvent être également prescrits. Cause fréquente de mauvais sommeil, de somnolence diurne et de fatigue chez les personnes âgées, le TCSP est pourtant souvent méconnu.


Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est caractérisé par des sensations désagréables et diffuses de fourmillement ou de douleurs au niveau des membres inférieurs qui entraînent un besoin irrésistible de bouger. Ces signes surviennent surtout au moment du coucher et peuvent être responsables d'insomnie. Le SJSR est diagnostiqué par polysomnographie. La prévalence moyenne estimée du SJSR dans la population générale est comprise entre 10% et 15%. Cette prévalence augmente de façon linéaire entre 20 et 79 ans, atteignant 19% chez les plus de 80 ans. Ce syndrome, plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, est souvent associé à un taux de ferritine bas, à la consommation d'antidépresseurs, à une insuffisance rénale, une polyarthrite rhumatoïde ou des affections neurologiques. Il n'y a pas de données montrant que les patients atteints du SJSR ont un risque plus grand de développer une maladie neurodégénérative. Ce syndrome est associé à une somnolence diurne excessive et à des troubles cognitifs dus à la privation de sommeil. Le traitement du SJSR repose sur la prise de fer ou d’agents dopaminergiques. Environ 80% des personnes atteintes du SJSR présentent également des mouvements périodiques pendant le sommeil.


 


3) Troubles du sommeil d’origine respiratoire au cours du vieillissement et des états démentiels.

Au-delà de 60 ans, 1 personne sur 4 est atteinte d’apnées obstructives pendant le sommeil (AOS). Le conjoint remarque les ronflements sonores et les pauses respiratoires. Le malade ne ressent pas de troubles pendant le sommeil ou ne s’en souvient pas au réveil. Dans la journée il présente des troubles de mémoire, de concentration et une somnolence, y compris en conduisant. Les AOS sont provoquées par le rétrécissement ou l'obstruction des voies respiratoires durant le sommeil, en raison de nombreux facteurs, en particulier l'obésité. La prévalence d’AOS augmente avec l'âge, même si l'indice de masse corporelle est normal.

Le sommeil étant impliqué dans de nombreux processus cognitifs et émotionnels, les sujets présentant des AOS ont souvent des déficiences des fonctions exécutives, de la mémoire de travail et de l'attention. Bien qu'il soit peu probable que l'AOS aggrave l’altération cognitive dans le cadre de la maladie d’Alzheimer, la forte prévalence d’AOS dans l’Alzheimer et les facteurs de risque communs peuvent laisser penser qu’il existe une relation entre ces deux conditions. Le traitement, basé sur la perte de poids, la diminution de la consommation d'alcool, de sédatifs et d’hypnotiques, et la ventilation nocturne en pression positive continue (CPAP) peut aider à prévenir le déclin cognitif. Chez les sujets apnéiques sans syndrome démentiel, les études montrent que la CPAP est capable de diminuer les troubles cognitifs. Une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo chez 52 patients ayant une maladie d’Alzheimer légère à modérée, a montré que 3 semaines de traitement par CPAP amélioraient les fonctions cognitives et la somnolence diurne. Cette étude a montré également que les patients atteints de démence de type Alzheimer tolèrent la CPAP. L’activité cholinergique influençant l’ouverture des voies aériennes, l’effet sur le sommeil du donépézil, utilisé dans l’Alzheimer, a été étudié. Dans une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo réalisée chez 23 patients atteints de maladie d’Alzheimer modérée, ce médicament diminuait le nombre d'apnées et d’hypopnées et améliorait la saturation en oxygène.

4) Les troubles du sommeil chez les patients présentant des troubles cognitifs légers (MCI). La prévalence des troubles du sommeil chez les sujets ayant des troubles cognitifs légers est comprise entre 14 et 59%. Elle est plus élevée chez les personnes qui présentent en plus des signes parkinsoniens. On ne sait pas si l’association entre MCI et troubles du sommeil traduit une pathologie neurodégénérative débutante ou si les troubles du sommeil sont une cause méconnue de MCI en l’absence de tout processus neurodégératif.

Conclusion. Les données de la littérature sur le sommeil, le vieillissement et la démence sont abondantes, mais il est difficile de réunir des informations objectives chez ces patients qui présentent souvent des comorbidités. Les quelques données disponibles sur l'impact des troubles du sommeil sur le déclin cognitif des personnes âgées suggèrent qu’un meilleur sommeil est associé à l'amélioration des fonctions cognitives au cours des démences. Des études longitudinales chez des personnes qui présentent des troubles cognitifs légers sont nécessaires pour caractériser la nature, la gravité et l'évolution des troubles du sommeil chez ces patients et pour savoir si les sujets qui ont le plus de troubles du sommeil ont plus de risque d’évoluer vers une démence.

Publié en Avril 2010
Auteur : S.   Lauque - Successful Aging ,  Boulogne-Billancourt
Références : Bombois S, Derambure P, Pasquier F, Monaca C. Sleep disorders in aging and dementia. J Nutr Health Aging. 2010;14:212-217.